意识障碍诊断和处理
2012-01-20 10:59:48   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

在急诊室接诊时，我们经常遇到以意识障碍为主要表现的患者。这些患者往往发病急、病情重，病史资料不全，具有较高的死亡率。如果抢救及时、得当，则可改善患者预后。全科医生在处理意识障碍患者时，应该尽快做出正确诊断，给予及时有效的治疗。

　　病历摘要

　　患者，男性，70岁，主因“家属发现患者意识不清1小时”就诊于急诊科。患者家属1小时前（约上午10:00）回家时发现患者躺倒在地，呼之不应，当时未发现患者出现肢体抽搐、双眼上翻、口吐白沫、舌咬伤或大小便失禁。

　　既往患者有高血压、2型糖尿病，长期口服硝苯地平控释片和接受皮下注射胰岛素治疗。患者家属在前1天晚上22:00离开患者时，患者未诉任何不适，之后患者单独在家。

　　体格检查

　　血压为150/80 mmHg,心肺腹查体无明显异常。

　　神经科查体：呼之不应，压眶有明显疼痛反应，双侧瞳孔等大正圆，直径3 mm，对光反射灵敏，左侧上下肢可见自主活动，右侧上下肢未见自主活动，右侧上下肢坠落试验（+），右侧上下肢肌张力较左侧略减低，双侧腱反射对称减低，右侧巴氏征（+）。

　　诊治经过

　　急诊室医生初步判断该患者意识障碍原因可能为急性脑血管病，准备行头颅CT检查。然而，依据意识障碍患者的诊疗常规，应首先除外低血糖，遂行指 尖血糖检测，结果为1.0 mmol/L。立即给予50%葡萄糖60 ml静脉推注，同时10%葡萄糖500 ml静脉点滴。之后患者意识状态逐渐改善， 右侧上下肢逐渐恢复自主活动。经过积极治疗后，患者意识恢复正常，未遗留明显后遗症状。

　　上述病例是1例因低血糖导致意识障碍的患者，但是临床表现却与脑血管病相似，此类患者在临床工作中并不少见。这提示，全科医生在面对意识障碍患者，尤其是发病过程不清患者时全面细致的评估、完整的诊断和鉴别诊断对患者的治疗和预后十分重要。

　　Q1面对意识障碍患者，如何做出正确诊断？

　　全科医生在接诊意识障碍患者时，应在简单了解病史的同时监测生命体征、判断意识障碍严重程度。如果患者出现明显的低血压休克，则应当及时采取抗 休克治疗。依据严重程度，意识障碍分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷和深昏迷。意识障碍程度越重，治疗效果也越差，预后越差。全科医师还须在整个诊疗过程 中动态观察患者意识障碍严重程度的变化，并且将其作为评估疗效的重要指标。

　　询问病史

　　全科医生可着重从以下5方面了解患者病史。

　　起病缓急 患者意识障碍发生的时间，持续时间，是突然起病很快达高峰，还是缓慢起病逐渐加重。

　　发病过程 昏迷是否为疾病首发表现。如果昏迷非患者首发症状，则应详细了解患者昏迷前的表现，例如是否伴有头痛、头晕、恶心、呕吐、视物成双、肢体活动无力、肢体抽搐、发热、心慌、胸闷、胸痛、喘憋等。

　　是否有外伤史 全科医生应注意区分，外伤与意识障碍发生的先后顺序和因果关系。

　　是否有中毒 中毒包括酒精、农药、一氧化碳、药物或食物中毒等。

　　既往史 患者是否伴有高血压、糖尿病、心脏病、肝病、肾病、慢性肺疾病、脑血管病或癫痫等。

　　体格检查

　　全科医生应首先进行心、肺、腹部等内科查体，了解有无心律不齐、瓣膜杂音、肺部音、腹膜刺激征等；然后进行神经科查体，呼之有无反应，压眶刺激 有无反应，眼球位置、瞳孔大小、对光反射情况、面纹是否对称、有无口角歪斜、四肢自主活动及对疼痛刺激的反应、肌张力和腱反射情况、有无病理征、脑膜刺激 征。

　　辅助检查

　　实验室检查包括血常规、血糖、电解质、动脉血气分析、肝功能（血氨）和肾功能等项检查；必要时进行肾上腺、甲状腺功能等内分泌检查。高热者应接 受血培养检查；怀疑酒精中毒或其他原因引起的中毒者须接受乙醇含量及相关尿毒理学检查；怀疑中枢神经系统感染或脑膜癌患者须接受腰椎穿刺。

　　此外，心电图是必不可少的检查之一。怀疑肺部病变者应及时接受胸片检查；怀疑颅脑病变者，则应及时接受头颅CT检查，条件允许可尽快进行头颅磁共振成像（MRI）检查。

　　值得强调的是，临床实践中遇到的问题往往比较复杂。例如，上述病例的临床表现与脑血管病相似，全科医师如果不先行血糖检查而直接行头颅CT检查，则可能将其误诊为缺血性脑血管病，甚至可能实施溶栓治疗或直接转诊，这样可能耽误患者治疗，加重病情。

　　在临床上，应该根据患者的实际情况，合理安排检查项目和检查顺序，既保证检查的安全性和有效性，又不耽误诊治时机。

低血糖症状：脑功能障碍和交感神经过度兴奋症状

供糖后低血糖症状迅速缓解

发作时血糖低于3.0 mmol/L

　　图 确诊低血糖症的三联征及临床分类

　　低血糖症分为空腹低血糖症、反应性低血糖症和诱导性低血糖症。其中空腹低血糖症包括内分泌源性低血糖症（如胰岛素或胰岛素样因子过多、抗胰岛素 激素缺乏）、肝源性低血糖症（如急性肝坏死、糖原累积症、充血性心力衰竭）、糖异生底物缺乏（妊娠和哺乳、婴儿酮症低血糖症、慢性肾衰竭、严重营养不良） 和其他（如胰岛素自身免疫综合征）；反应性低血糖症包括功能性低血糖症、食饵性低血糖症和胃肠术后）；诱导性低血糖症包括胰岛素和磺脲类药、酒精性低血糖 症和药物引起的低血糖症。

　　Q2意识障碍患者处理原则

　　首要原则 在急诊室处理患者的最主要原则是首先解决最基本、最严重的问题。无论何种发病病因，我们都需要首先保证患者血压、心率、呼吸，否则任 何治疗都没有意义。这需要医务人员对意识障碍患者进行严密监护，在生命体征不平稳时进行及时处理，同时保证必要的营养支持，监测水、电解质、酸碱平衡。

　　对因治疗 在明确患者生命体征的前提下，可考虑针对病因治疗。每类疾病均有相应的诊疗常规，值得重视的是，每例患者的治疗需要个体化，需要结合患者各个器官系统的功能状态采取综合治疗。

　　例如，缺血性脑血管病导致意识障碍的患者在梗塞面积较大时，应激性溃疡、消化道出血发生率也会增加，临床上是否应用抗栓治疗需要综合分析。

　　专科治疗 经过上述处理后，如果患者病情稳定，则在必要时可转入专科病房继续接受治疗。全科医生还应当对患者及家属进行健康宣教，许多低血糖昏迷的患者是因不合理应用降糖药、饮食不规律所致，这些都需要全科医生有计划地对其进行宣教。

作者：北京大学第一医院神经内科 孟令超