高血压的社区规范化管理
2013-10-09 22:30:15   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

高血压是 导致心脏病、脑血管病、肾脏病发生和死亡的最主要危险因素，是全球人类最常见的慢性病。《中国心血管病报告2012》指出，高血压的患病率呈明显上升趋 势，据估算，我国15岁及以上人群高血压患病率为24%，2012年高血压患者人数达2.66亿。50%~60%脑卒中和40%~50%的心肌梗死发生与 高血压有关。全国每年因血压升高导致的过早死亡人数高达200万。《中国高血压防治指南（2010）》指出，高血压一旦发生就须终生管理，基层医疗卫生服务部门是高血压防治的第一线，必须担负起高血压检出、登记、治疗及长期系统管理的主要责任。

　　高血压的社区管理定义及重要性

　　高血压社区干预是指对社区内高血压患者进行有计划、有目的的一系列健康管理活动，以创造有利于健康的环境，改变人们行为方式，降低危险因素，促进健康，提高高血压患者生活质量。

　　目前，控制高血压的临床措施主要是药物治疗，虽然多数降压药已在临床使用多年，但高血压“三高三低”（发病率高、致残率高、病死率高及知晓率低、治疗 率低、控制率低）现象仍然存在。在控制血压同时，各国高血压防治指南均强调高血压危险分层，重视靶器官和心血管危险因素控制，这些均需要通过社区管理实 现。社区干预能提高患者遵医行为，是高血压控制的重要管理手段，在社区高血压管理中将非药物干预方式与药物治疗有机地结合，才能更有效地控制高血压。

　　我国高血压社区管理发展及现状

　　目前，我国高血压防治的首要任务是提高高血压知晓率、治疗率和控制率。大部分高血压患者就诊于城镇社区和乡村卫生服务机构，基层是防治高血压的主战场，基层医生是高血压防治的主力军。

　　1969年首钢建立了我国第一个人群高血压防治网络，通过普查、体检及门诊检查发现并确诊高血压后，建立高血压病例档案，对所有高血压患者进行分级管 理。根据高血压防治方案对不同程度的高血压患者确定复查时间，根据血压复查情况调整治疗方案，直至控制平稳；对控制不稳定或重症高血压患者转诊到专科门 诊。对行动不便的患者，全科医生则深入家中治疗。到1990 年，首钢职工高血压发病率降为 0.65％；脑卒中标化死亡率下降了40%～50％，这被称 为心血管病防治经验典范的“首钢模式” 。

　　目前，我国多个省市陆续展开相应的社区高血压管理试点工作。杭州市上城区小营街道社区卫生服务中心对社区高血压患者随机分为研究组和对照组，研究组给 予社区规范管理。随访1年发现，研究组高血压患者规律治疗率、血压控制率明显提高，心脑血管并发症及死亡率明显下降。江苏省无锡市惠山区洛社镇石塘湾社区 卫生服务中心2007-2009年间对高血压患者实施社区管理，结果亦显示，实施社区管理后高血压患者的知晓率、治疗率、控制率明显提高，而并发心脑血管 病的死亡率明显下降。此外，“全国高血压社区规范化管理”项目管理的社区1、2级高血压患者50万例中，管理满1年的患者血压控制率甚至达到了70%。

　　社区高血压管理的内容

 

图 基层高血压防治管理流程图

　　我国社区高血压管理方法主要有高血压社区综合防治、高血压3级管理、高血压自我管理及规范化管理等管理方法。

　　高血压的3级管理是指在社区高血压普查后，将社区居民按血压值进行分类，对不同级别的高血压进行不同的治疗和随访措施。3级管理针对不同类型患者，将血压控制与生活中的危险因素结合在一起进行管理。

　　社区高血压自我管理的干预措施包括自我管理健康教育课程及医生对患者自我管理的支持两部分。自我管理健康教育课程主要包括高血压的相关知识、情绪调 整、疲劳管理、锻炼、合理膳食、戒烟、体重控制、药物的合理使用、血压的自我监测等内容；而医生对高血压患者自我管理的支持是指由社区卫生服务中心为每一 个高血压自我管理小组指定一名医务人员，进行咨询和自我管理的培训。

　　药物降压治疗的原则及药物选择

　　《中国高血压防治指南（2010）》指出，降压药物应遵循4项基本原则。① 小剂量 初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂 量。② 优先应用长效制剂 尽可能使用给药1次/天且持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效地预防心脑血管并发症。 ③ 联合用药 可增加降压效果而不增加不良反应，在低剂量单药治疗效果不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治疗。④ 个体化 根据患者具体情况和耐 受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。

　　正常情况下，人体血压是不断变化的，而且具有一定的昼夜节律。高血压患者血压变异程度最大的时间段是清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从 相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高水平，甚至达到一天内最高水平。血压在清晨急剧升高可导致血流动力学紊乱，增加心脑血管病不良事件发生的风险，高 血压患者清晨血压更能反映患者日常血压控制情况。因此，《中国高血压防治指南（2010）》强调降压药物治疗须重视有效控制晨峰血压。二氢吡啶类钙拮抗剂 无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响，我国抗高血压药物临床试验的证据较多，均证实该药可显著减少脑卒中事件。《中国高血压防治指南 （2009年基层版）》推荐基层使用二氢吡啶类钙拮抗剂。此外，我国高血压综合防治研究 （Chinese hypertension intervention efficacy study，CHIEF）阶段报告显示，初始使用小剂量氨氯 地平与替米沙坦或复方阿米洛利联合治疗可明显降低高血压患者血压水平，高血压控制率可达80%左右，提示以钙拮抗剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者 的优化降压方案之一。