PCI术后出血并发症——重在预防
2011-11-14 09:30:13   来源:   作者:  评论:0 点击:

观点

  抗栓药物过量是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后出血的重要因素,发生率并不低。合理的用药剂量应根据肌酐清除率、体重、实验室结果如活化凝血时间(ACT)、活化部分凝血活酶时间及联合用药情况决定。

  在进一步的循证医学证据公布之前,所有药物洗脱支架(DES)置入患者常规延长服用双重抗血小板治疗,这种做法并不可取。

  临床常规应用血小板功能监测,指导抗血小板治疗尚为时过早。

  近半数PCI出血并发症发生于穿刺局部,减少穿刺局部出血是降低PCI术后出血发生率的重要环节。经桡动脉途径PCI和血管闭合装置(VCD)的应用是最近减少血管并发症的最主要两项技术。

  药物干预策略

  预防性用药

  在对高危患者出血并发症预防性干预措施中,控制高血压对减少颅脑出血的作用是明确的,但消化道出血的预防用药策略尚存争议。消化道出血是PCI术后的常见并发症,仅次于穿刺局部出血并发症,危害性更大。

  质子泵抑制剂(PPI)可有效减少溃疡复发,并可减少和预防阿司匹林继发上消化道出血。PPI与氯吡格雷合用存有疑问。有研究表明,PPI会削 弱氯吡格雷的抗血小板作用;回顾性分析提示,两者合用致心血管事件发生率升高。然而,大规模前瞻性临床研究(COGENT)结果表明,氯吡格雷与PPI合 用不增加临床事件。2010 年国外指南(ACCF/ACG/AHA噻吩吡啶类药物和PPI合用专家共识)建议,有上消化道出血史、高龄、合用华法林和非 类固醇抗炎药、幽门螺杆菌感染的消化道出血高危患者,在接受抗血小板治疗同时口服PPI是可取的。

  合理抗栓治疗

  CRUSADE(注册研究)资料分析表明,静脉肝素、低分子量肝素和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPI)应用剂量不合理的比例分别为38%、17%和65%。

  出血并发症与上述药物剂量过大相关, 如在接受肝素和GPI正确剂量治疗者中,因出血致输血比例为4.1%,而两者同时过量所致输血比例高达18.5%。

  静脉肝素仍是目前PCI术中的常规抗凝药物。EPILOG研究(随机双盲设计)发现,与接受标准剂量肝素治疗者相比,接受小剂量肝素治疗者的出 血事件发生率明显低于标准剂量组,根据体重调节减少肝素用量和较低的ACT值可有效减少出血事件发生。肝素应用时程是另一个重要问题,术中无血栓、夹层等 并发症的择期手术患者,在术后无需继续接受肝素。HAPI研究(随机设计)结果提示,与肝素术后应用12~24小时比较,术后肝素停用安全、局部并发症明 显减少。

  在临床出血事件预测方面,既往研究发现,氯吡咯雷过高反应者在住院期间的TIMI严重出血事件发生率为2.2%,明显高于对照组(0.8%)。 从理论上讲,血小板功能监测指导下的个体化用药,有助于实现安全和疗效的最佳平衡,减少长期抗血小板治疗出血并发症,但在GRAVITAS研究(随机设 计)结果公布和TRIGGER PCI研究(随机设计)被提前终止后,血小板功能监测的临床意义未获肯定。

  DES置入术后的双重抗血小板治疗时程目前存有争议。指南建议急性冠状动脉综合征(ACS)和置入DES的患者,在术后1年内服用阿司匹林和氯 吡格雷。然而,出于医生对支架内极晚期血栓的担忧,部分DES置入术后患者的双重抗血小板时间超过了1年。这样的作法并无循证医学证据,长期强化抗血小板 可能增加出血风险。

  一项荟萃分析发现,在1年内未发生心血管不良事件的患者,若继续服用双重抗血小板药物,其支架内血栓发生风险没有减小,心血管复合终点事件风险 呈增加趋势。欧洲心脏病学会2011大会公布的PRODIGY研究(随机设计)2年随访结果发现,短期双重抗血小板治疗组(氯吡格雷仅服用6个月)和延长 治疗组(氯吡格雷应用2年)的全因死亡率、心肌梗死和脑血管意外复合终点事件发生率没有差异,延长治疗组的出血事件和输血率明显升高。

  新型抗栓药物

  直接凝血酶抑制剂比伐卢定是目前用于PCI术的最有前途抗栓用药之一。

  ACUITY PCI研究(随机设计)对7789例中高危ACS患者的30天随访结果提示,与接受肝素联合GPI、比伐卢定联合GPI治疗者相 比,单用比伐卢定患者的重度出血事件、局部血管并发症、需要输血、总体临床事件发生率明显较低。HORISIZON-AMI 研究(随机设计)对接受急诊 PCI的ST段提高心肌梗死患者(STIMI)2年随访结果显示,比伐卢定具有长期优势,安全性和有效性明显优于肝素联合GPI治疗;比伐卢定可减少 36%的非冠状动脉旁路移植术(CABG)相关严重出血事件、再次心肌梗死、心源性和全因死亡率,两组临床事件的结果差异或与两组出血发生率不同有关,提 示出血并发症对临床预后具有重要影响。

  Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠对接触性血栓的作用不及比伐卢定和肝素,既往研究(OASIS 5和OASIS 6)显示其安全有效。OASIS 5 研究发现,在NSTE-ACS患者中,与接受依诺肝素治疗者相比,接受磺达肝癸钠治疗者的9天内大出血风险减小了48%,出血率下降可转化为长期死亡率下 降, 经治者的30天主要终点事件发生率下降了17%,6个月时结果与之类似。OASIS 6研究发现,在STEMI 患者中,与接受肝素和安慰剂者相 比,接受磺达肝癸钠治疗患者的30天内死亡及心肌再梗死率明显下降,大出血事件有减少趋势。

  操作技术及设备

  血管闭合装置(图1、2)

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  近年来研究倾向于认为VCD可减少局部并发症发生,如减少血管并发症和术后住院天数。一项纳入12937例患者的注册研究发现,在接受冠状动脉 造影和PCI患者中,VCD的应用可使血管并发症发生率分别降低58%和42%。另一项对ACUITY研究(随机设计)中11621例患者的分析结果提 示,与常规压迫比较,VCD可使血管并发症发生风险显著减小22%。

  经桡动脉途径介入治疗

  结合患者的临床和病变情况制定的合理再血管化方案,对避免出血并发症十分重要。对于出血高危患者,单纯球囊扩张、置入金属裸支架或涂层可降解支 架可被采用,针对血栓高危的技术策略(如长支架和分叉病变双支架技术等)应避免采用;不完全血管化和分期手术、甚至改行外科搭桥手术可供考虑,以避免长期 的双重抗血小板治疗。

  桡动脉血流量较小,易于压迫止血,无重要血管神经伴行,位置表浅,鞘管可在术后被立即拔除。注册和随机对照研究均已证明,经桡动脉介入治疗可明显减少局部并发症发生。

  一项对2004-2007年美国国家心血管注册研究中、593094例患者的分析结果显示,桡动脉和股动脉穿刺组的出血并发症分别为0.79% 和1.83%(比值比为0.42),经桡动脉介入治疗的优势在年龄75岁以下、女性和ACS患者中尤为明显。RIVAL研究(随机设计)30天随访结果显 示,桡动脉穿刺组的局部并发症发生率明显低于股动脉穿刺组,但两组临床终点事件发生率无差异。

  由于部分患者血管解剖异常或出于特殊PCI治疗需要,经桡动脉途径不能完全代替经股动脉途径。因此,提高股动脉穿刺技术、合理应用影像引导、选用小直径鞘管并缩短鞘管留置时间十分重要。

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