国际视点：缺血性卒中治疗的新希望
2011-12-31 10:33:46 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
即将翻开新年日历的时候，回眸2011年，心血管、卒中和糖尿病领域有哪些研究成果脱颖而出、令人难忘？它们已经或即将如何影响临床实践？我们的国际同行 将如何品评这一年的研究进展？面对崭新的2012年，我们又将作何期待？来自上述三个领域的权威期刊《卒中》（Stroke）、《糖尿病护理》 （Diabetes Care）、《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）和《纵览与点评-心脏病学分册》（J Watch-Cardiology)主编，面对近乎相同的问题，他们的精彩回答带我们踏上2011回顾之旅。
该研究在大样本量的芬兰人群中，研究了伴有华法林应用相关或非相关性脑出血的情况。令人惊讶的是，该研究结果显示，华法林相关性出血的发病率及患者死亡 风险随时间推移而逐渐降低。这一观察结果提示，尽管用于预防房颤相关卒中的华法林应用逐渐增加，但应用相关风险可能正逐渐降低，这是一个鼓舞人心的结果。
② 再灌注治疗的RAPID 自动化患者选择[Stroke2011；42（6）：1608]
该研究利用新型软件（RAPID）对磁共振成像（MRI）弥散和灌注加权成像所示病变进行评估，结果显示该软件能够识别出MRI所示病变的不同再灌注情 况，增强了评估准确度。该自动成像分析软件将增强MRI在急性卒中试验中的应用，并将加速在延迟时间点上治疗卒中的新方法的研发进展。
③ 侧支血流可预测急性缺血性卒中患者对血管内治疗的反应[Stroke 2011；42（3）：693]
该研究表明，血管内治疗的血运重建效果较好，治疗后患者病变处的侧支血流范围增大，并且这种血运重建效果的改善预示着患者脑部梗死面积缩小。该研究可能 有助于识别出更有可能对血管内治疗具有反应性的患者，并且提示医生，改善患者侧支血流的联合治疗方法可能具有临床实用价值。
② 支架置入与积极药物治疗在颅内动脉狭窄治疗中的疗效比较[N Engl J Med 2011；365（11）：993]
该研究纳入有症状的颅内血管狭窄患者，在这些患者中比较了颅内支架置入联合积极药物治疗与单纯药物治疗的效果。结果显示，与单纯药物治疗组相比，接受支 架置入联合积极药物治疗组的患者30天卒中复发率和死亡率几乎升高3倍。该研究结果提示，对于此类患者，临床医生不应对其进行支架置入治疗；而应将包括抗 血小板治疗、严格血压控制和降低胆固醇等在内的积极药物治疗作为当前治疗选择。
③ 氟西汀对急性缺血性卒中后患者运动功能恢复的影响《柳叶刀·神经病学》[Lancet Neurology 2011；10（2）：123]
在此项Ⅱ期临床研究中，患者在卒中发作后5~10天起开始接受为期3个月的氟西汀治疗或服用安慰剂。结果显示，与安慰剂组相比，服用氟西汀组患者的运动 功能恢复显著改善。如果该结果能够在一项更大规模的研究中被重复，那么这种安全的抗抑郁药将在我们相对匮乏的改善卒中患者转归的疗法中，增添一种新的、重 要的可选药物。
②2012 年卒中领域的另一项重大进展将会是包括卒中在内的慢性非传染性疾病（NCD）联合国倡议的普及和实施。该倡议将有望改善人们对卒中危险因素的认识，并将鼓励全球众多国家的民众采取更为健康的生活方式，并积极控制高血压、高胆固醇和糖尿病等危险因素。
③全球范围内卒中单元和卒中实践指南的应用增加。这种相对简单的方法能够改善患者临床结局，并可以降低患者死亡率。
在2011 年Stroke 杂志发表的研究中，我印象最为深刻的3 项研究如下，它们或将如此改变临床实践……
① 华法林应用增加对华法林相关出血的影响[Stroke 2011；42（9）：2431]
该研究在大样本量的芬兰人群中，研究了伴有华法林应用相关或非相关性脑出血的情况。令人惊讶的是，该研究结果显示，华法林相关性出血的发病率及患者死亡 风险随时间推移而逐渐降低。这一观察结果提示，尽管用于预防房颤相关卒中的华法林应用逐渐增加，但应用相关风险可能正逐渐降低，这是一个鼓舞人心的结果。
② 再灌注治疗的RAPID 自动化患者选择[Stroke2011；42（6）：1608]
该研究利用新型软件（RAPID）对磁共振成像（MRI）弥散和灌注加权成像所示病变进行评估，结果显示该软件能够识别出MRI所示病变的不同再灌注情 况，增强了评估准确度。该自动成像分析软件将增强MRI在急性卒中试验中的应用，并将加速在延迟时间点上治疗卒中的新方法的研发进展。
③ 侧支血流可预测急性缺血性卒中患者对血管内治疗的反应[Stroke 2011；42（3）：693]
该研究表明，血管内治疗的血运重建效果较好，治疗后患者病变处的侧支血流范围增大，并且这种血运重建效果的改善预示着患者脑部梗死面积缩小。该研究可能 有助于识别出更有可能对血管内治疗具有反应性的患者，并且提示医生，改善患者侧支血流的联合治疗方法可能具有临床实用价值。
在2011 年整个卒中领域发表的相关研究中，我印象最为深刻的3项研究如下，它们或将如此改变临床实践……
① 阿哌沙班与华法林用于房颤患者的疗效比较[N Engl J Med 2011；365（11）：981]
此项关于新型直接Ⅹa因子抑制剂阿哌沙班的研究结果显示，与华法林相比，此种新药显著降低了房颤患者缺血性卒中、出血性卒中及全身性栓塞的主要结局发生 率。这一效果归因于大出血（包括出血性卒中）发生率的显著降低。如果获得美国食品与药物管理委员会（FDA）批准，对于这类患者而言，阿哌沙班将成为一种 重要的、新的预防卒中用药。
此项关于新型直接Ⅹa因子抑制剂阿哌沙班的研究结果显示，与华法林相比，此种新药显著降低了房颤患者缺血性卒中、出血性卒中及全身性栓塞的主要结局发生 率。这一效果归因于大出血（包括出血性卒中）发生率的显著降低。如果获得美国食品与药物管理委员会（FDA）批准，对于这类患者而言，阿哌沙班将成为一种 重要的、新的预防卒中用药。
② 支架置入与积极药物治疗在颅内动脉狭窄治疗中的疗效比较[N Engl J Med 2011；365（11）：993]
该研究纳入有症状的颅内血管狭窄患者，在这些患者中比较了颅内支架置入联合积极药物治疗与单纯药物治疗的效果。结果显示，与单纯药物治疗组相比，接受支 架置入联合积极药物治疗组的患者30天卒中复发率和死亡率几乎升高3倍。该研究结果提示，对于此类患者，临床医生不应对其进行支架置入治疗；而应将包括抗 血小板治疗、严格血压控制和降低胆固醇等在内的积极药物治疗作为当前治疗选择。
③ 氟西汀对急性缺血性卒中后患者运动功能恢复的影响《柳叶刀·神经病学》[Lancet Neurology 2011；10（2）：123]
在此项Ⅱ期临床研究中，患者在卒中发作后5~10天起开始接受为期3个月的氟西汀治疗或服用安慰剂。结果显示，与安慰剂组相比，服用氟西汀组患者的运动 功能恢复显著改善。如果该结果能够在一项更大规模的研究中被重复，那么这种安全的抗抑郁药将在我们相对匮乏的改善卒中患者转归的疗法中，增添一种新的、重 要的可选药物。
如果让我预测2012 年卒中领域最可能产生突破性进展、因而最值得关注的3个方向......
①2012年卒中领域有可能出现重大进展的，首先是用于房颤患者卒中预防的3种新型抗凝药（达比加群、利伐沙班和阿哌沙班）将在多个国家获批上市。当这3种新药全部上市以后，临床医生将会面临另一个挑战，即选择哪一种新药，还是继续应用华法林；其原因在于，目前尚没有研究在上述新药之间进行两两比较。
②2012 年卒中领域的另一项重大进展将会是包括卒中在内的慢性非传染性疾病（NCD）联合国倡议的普及和实施。该倡议将有望改善人们对卒中危险因素的认识，并将鼓励全球众多国家的民众采取更为健康的生活方式，并积极控制高血压、高胆固醇和糖尿病等危险因素。
③全球范围内卒中单元和卒中实践指南的应用增加。这种相对简单的方法能够改善患者临床结局，并可以降低患者死亡率。
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