子宫外产时处理的临床应用
2012-06-16 00:15:07   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　患者女，24岁，孕24周时超声示胎儿颈部肿物。行羊水细胞染色体分析检查除外染色体异常。孕38周时，超声示肿物大小约7.3×11.2×5.5 cm，磁共振成像（MRI）示多囊性淋巴管瘤可能性大，包绕气管。

　　吸入性全身麻醉下实施子宫外产时处理（EXIT），对新生儿行气管插管（图1），然后切断脐带，于全身麻醉下实施颈部淋巴管瘤切除术。EXIT持续5分钟，术后无母婴并发症，新生儿切口愈合良好（图2）。

　　病例讨论

　　产时手术包括不断脐带保持胎儿胎盘连接对出生缺陷儿进行手术治疗的产时胎儿手术、经典的EXIT过程和产房外科手术，由于三者都是发生在新生儿分娩过程中及分娩后短时间内，所以根据其特点进行分类和总结后，有学者提出了产时手术的概念。

　　其中，EXIT是胎儿外科的一种，即在保持胎儿胎盘循环的同时去除阻碍胎儿呼吸的诱因。其首创于1989年，由诺里斯（Norris）等用以救治1例颈前合并巨大包块的早产儿。近20年多年来，EXIT越来越受到各国学者的关注，逐渐成为胎儿医学的主流方向。

　　EXIT的适应证

　　EXIT主要用于治疗影响新生儿通气或循环的先天性疾病。

　　最初，EXIT被用于先天性膈疝宫内治疗后气道夹子或气囊的取出。此后，被广泛用于多种出生缺陷的治疗，如各种颈外梗阻（颈部畸胎瘤、淋巴管瘤、肺部 肿瘤等）、先天性高位气道梗阻综合征（喉部瓣膜、喉闭锁、喉部囊肿、气管闭锁和狭窄等）、喉咽或口腔部肿瘤（舌下囊肿、牙龈瘤等）和发育不良的颅面综合 征。

　　有个案报告，EXIT被用于膈疝放置体外膜肺、切除肺部肿物和分离连体婴儿。

　　另外，据文献报告，EXIT对治疗先天性腹壁缺损（脐膨出、腹裂）也有一定的应用价值。

　　EXIT的术前准备

　　首先，对筛查出有出生缺陷的产妇进行胎儿染色体核型分析及MRI扫描，排除胎儿染色体疾病及其他系统畸形。进行序贯超声监测，对疾病的严重程度及预后进行准确评估，明确其为可进行外科手术治疗的先天性疾病。

　　根据世界卫生组织（WHO）有关产前诊断及胎儿手术的伦理准则，向产妇及家属告知病情、胎儿预后及手术的风险与并发症，征得产妇及家属同意。

　　由于EXIT是一种在保持胎儿胎盘循环的同时进行手术操作的方法，因此需要有一支多学科组成的团队来互相协作完成，主要包括产科、新生儿外科、新生儿 内科、耳鼻喉科、口腔科、麻醉科、影像科及专业的护理人员，通过治疗病例数的增多，团队的相互合作将越来越默契，减少并发症的发生，提高手术的成功率。

　　其次，对实行EXIT的产妇，术前须完善全身体检，重点排除心肺功能异常。

　　术前通常给予抑制子宫收缩药物以降低子宫敏感度，国外报告的常用药物有吲哚美辛和硫酸镁，但无论使用哪种药物都有降低中心静脉压，协同肌松药及麻醉剂的作用，因此用药量须严格掌握。精密的术前筹划与默契合作的团队是手术成功的前提保障。

　　EXIT的麻醉与术中监测

　　EXIT过程中通常采用吸入性全身麻醉。国外有文献报告，为减轻术中和术后疼痛，大部分患者需要同时行腰椎硬膜外置管。

　　大多数病例通常采取快速诱导麻醉的方式，术中给予高剂量（2～3倍的最低肺泡有效浓度）吸入性麻醉药物使子宫足够松弛，同时可静滴硝酸甘油、硫酸镁或 特布他林以便获得协同一致宫缩。给予多巴胺静滴，维持产妇平均动脉压在75～100 mmHg之间；并注意维持产妇循环血量，保障胎盘的血流灌注。非去极 化肌松剂及芬太尼可直接肌肉注射给胎儿，以获得满意的麻醉效果。

　　EXIT过程中对胎儿的监测是各国学者研究的焦点，目前最常采用的措施包括术中的超声监测，外周指脉血氧监测及头皮下电极监测等。

　　其中，超声监测最安全准确，但易受产妇身体条件及胎儿病变部位的影响。外周指脉血氧监测虽然无创，但不能准确提供监测信息，其原因在于，当血氧小于 80%时，电子监测不能准确反映胎儿当前的血氧浓度并且存在读数延迟，当胎儿末梢灌注不佳时甚至不能读数。头皮下电极监测可准确反映胎儿目前状态，但作为 有创监测，势必会导致头皮损伤、脓肿，脑脊液漏出及病毒感染等并发症。

　　EXIT的操作

　　母体常取左侧略倾斜的仰卧位，取下腹部低位横切口暴露子宫，超声定位胎盘、胎位及脐带情况。子宫切口尽量远离胎盘，便于暴露胎儿操作部位，根据需要可选横切口、纵切口或子宫后壁切口。

　　切开子宫后，暴露病变部位和一侧胎儿肢体，覆盖法减少胎儿热量及水分的损失，建立胎儿监测，对胎儿实施气管插管或气管切开术。

　　为控制子宫切口出血，美国加州大学旧金山分校（UCSF）胎儿治疗中心发明了胎儿手术专用的子宫吻合器，可达到较好的止血效果。

　　EXIT的母婴效果评价

　　UCSF胎儿治疗中心对1993-2003年间的52例EXIT进行总结。结果为，45例因先天性膈疝（CDH）行气管阻塞解除术（30例为气管夹去 除术，15例为气管镜或支气管镜下去除球囊阻塞物）；5例为颈部巨大肿块；2例因先天性高位气道梗阻综合征（CHAOS）行气管切开术。活产51例，男女 比例为2:1。截至2003年，患儿存活27例，死亡者均为CDH患儿。患儿平均胎龄为31.95±2.55周，平均出生体重为1895±653 g，母 体失血量为970±510 ml，在胎儿胎盘循环下平均手术时间为45±25分钟。5例保留气管造口（2例为CHAOS，其他3例分别为CDH、颈部畸胎 瘤和颈部淋巴管瘤）。

　　诺亚（Noah）等对普通剖腹产与EXIT治疗的母体进行短期随访结果表明，EXIT的母体切口感染率和术中出血量显著增加，但术后住院时间、红细胞 压积和输血量无显著差异，且无死亡，对今后生殖无显著影响。另有研究显示，在预期生第二胎的35例女性中，32例再次妊娠，31例顺产。

　　综上所述，相对于胎儿宫内手术，EXIT适应证有一定局限性，但在胎儿存活率、母体安全性及母婴并发症等方面有特定优势。随着产时术中监测的完善、抑制宫缩与维持胎盘胎儿血流灌注技术的发展以及产前诊断水平的提高，EXIT将更成熟。