RB?异物?还是其他的疾病
2010-04-27 21:52:56   来源:丁香园   作者:  评论:0 点击:

患儿女性,3岁,代主诉:发现右眼斜视2年,玻璃体混浊伴眼压升高1月。
患儿1岁左右被发现右眼斜视,今年3月份在外院检查时发现右眼玻璃体混浊,B超检查示:玻璃体散在混浊灶,有出血灶,网膜未见肿块。诊断为:右眼玻璃体出血,并予以口服“卵磷脂络合碘”。今年4月复查时一般情况同前,并测得眼压:R:53mmHg,行右眼CT示:鼻侧睫状体扁平部强点状光团。诊断为“右眼球内异物”。
既往眼部外伤史不详。


眼科检查:
右眼无光感,结膜睫状充血,角膜雾状水肿混浊,前房深度正常,虹膜面密布新生血管,瞳孔散大,晶体透明,玻璃体黄白色混浊,眼底窥不见,左眼(-)。眼压:R/L:53/15mmHg。

眼眶CT:右眼球内见一斑点状高密度影,邻近眼球内近内侧壁处见片状稍高密度。多发性高密度影
CT室诊断:右侧球内异物伴出血


眼眶CT:右眼球内见一斑点状高密度影,邻近眼球内近内侧壁处见片状稍高密度。多发性高密度影
CT室诊断:右侧球内异物伴出血



右眼B超见:
右眼球后壁不均匀增厚,颞侧约6-8点钟处最厚达4mm,范围长约8.9mm,内见少许血流信息,玻璃体内扫及弧形光带,
前缘连于锯齿缘,后缘游离,光带后方与球后壁间充满密集光点,随眼球转动而飘动,眶内扫及1.1×1.6mm强回声光团
及6.5×2.3mm的长条形光带。
提示:右眼球内弧形光带(考虑玻璃体后脱离)
右眼内强光团及光带(考虑异物可能)
右眼球后壁不均匀增厚。



这是一个非常头疼的病例。不是我首诊的,但最终转到我这里,本来诊断是“球内异物”要是要我做波切取异物的。但
我先看了病人,再看CT,感觉不象球内异物。

1. 这么大的异物,在眼球表面找不到进口的痕迹,当然,如果是从巩膜进去的,时间长了可以没有痕迹,小孩又小,
受伤是在还不能说话的时候,可能会被家长忽视。因为“斜视和视力差”已经2年了。

2.眼球内有大量的白色干絮状的渗出。这种渗出不象眼内容炎的那种渗出感觉是有点“湿”,或者“粘”。这种渗出
很“干”,和周围玻璃体界限很清楚,范围不大。

3.再看CT,眼内异物不太可能是多发的,而且眼内的高密度影没有金属伪影,所以更象钙化而不是异物。
在高密度影周围,还有一些低密度的占位迹象。

记得在中山眼科中心学习的时候,有一个原则性的建议:儿童眼内钙化,首先排除Rb,这个病例怎么看怎么不能排除Rb。

但就这样说Rb,也不敢肯定
1. 2年的病史,范围还这么小,也没有白瞳。
2. 玻璃体腔白色物质还是象渗出,因为呈絮状外观
3. 已经进入青光眼期了,眼球没有扩大反而较对侧小一点。

治疗也很头疼,
如果是Rb,无疑不能考虑做波切了,但如果是球内异物,眼内炎,那么玻切手术自然是越早越好。


这个鉴别还真是比较麻烦
如果从简单的想法说,诊断异物还是应该首先考虑的,原因:
1,不是所有异物都有伪影,
2,异物形状特殊,在CT中可能表现为多发
3,目前眼内玻璃体情况稳定,平静,说明无活动性病变,而RB是有活动病变的表现的
4,异物会造成眼内炎,导致眼球萎缩,后期继发青光眼后,患者眼球并不大
5,患儿1岁眼就斜,说明视力一直不好,而RB导致的视力下降,往往等不到出现斜视就能诊断

我想的进一步的处理:
1,从密度上看,异物密度很高,可能是金属的,而且比较靠前,可以用磁铁吸一下,要是有反应,就能确诊了,
如果没有磁性,是不是能做个MR
2,要是还不行,建议躲开异物部位,做个前玻切,用内窥镜看下CT上的高密度影是个说明东西,
其实只需要确定是网膜下还是网膜前就可以,灌注压放低点。

这种东西说白了就是风险的控制,你考虑异物可能大,按异物处理,就要承担RB的风险,
相反,就要承担异物的风险。沟通好没有问题的。

我的看法还是倾向于是RB,原因如下:
1.患儿的病史已经有两年了(眼斜),眼内异物的话当时没有发生眼内炎,2年后发生的机会微乎其微。
2.眼内炎的发作一般伴有眼压的降低,而且是3月份就有了玻璃体混浊,如果是眼内炎如此长的病程,
基本上应该眼球萎缩了,而你这个病例是有继发性青光眼。
3.从CT片上看高密度影不止一处,并且周围是实性的软组织阴影,不像是异物,反而很像是肿瘤
组织内的钙化灶,因为同样也是高密度影,所以不好区别。
4.患儿三岁,CT发现眼内有占位性病变,病变中央有钙化灶,患儿继发性青光眼,显然首先考虑
的就是RB了。

患儿已经从上海回来,魏教授的意见也是倾向于Rb,建议观察一段时间。

但患儿回来后出现青光眼的症状,眼红,哭闹。家长已经同意摘眼。

但我有一个想法:能不能通过其他的方法来确诊,从而尽可能保眼球。

思路是这样的:从白内障切口进入眼内,晶体囊外摘除,然后在后囊膜上切个孔,必要时象
“脂肪猫”兄建议的那样做前部波切,然后取一部分玻璃体腔内组织,并用眼底镜观察一下,
看能不能通过这样的方式来确实是否是肿瘤,以及范围。这样做不经过有血管的组织,
应该骚扰比较小,安全性好一点。但患儿的虹膜也有大量新生血管,不一定可以进行。

还在考虑中。

我会继续报道,还请关注讨论。有啥建议和思路,请多提携。谢谢大家的关心。


相关热词搜索:异物 疾病 还是

上一篇:特发性肺动脉高压有法可治
下一篇:为什么“加替沙星滴眼液”禁用于糖尿病患者?

医学推广
热门购物