从病例看心衰管理的“错棋”
2012-06-16 00:05:45   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　基础心脏病和心功能评估不足

　　患者出现心脏并发症时，医师关注焦点常为并发症处理，而忽略了整体心脏疾病和功能评估。

　　例如一例老年女性因Ⅲ度房室传导阻滞（AVB）周末于急诊就诊。医师首先想到置入永久起搏器，而忽略了Ⅲ度AVB的病因和心功能评估。在等待周 一置入永久起搏器的2天期间，患者静脉滴注异丙肾上腺素，周一手术当晚发生急性左心衰竭，次日中午猝死，死亡前超声心动图示陈旧性心肌梗死，左心增大，左 室射血分数低于40%。

　　对该患者，如在急诊时先安置临时起搏器，详细询问其心血管病史，平时心功能状态及有无心肌缺血症状，并尽早行超声心动图检查，了解心脏结构和功 能，及时处理心功能不全，择期安置永久起搏器，避免长时间静脉滴注异丙肾上腺素，及避免发生意想不到的心衰，也可主动告知家属患者的不良预后。

　　心衰合并二尖瓣反流，未辨析病因

　　对左心增大、收缩功能减低伴二尖瓣中重度反流的心衰患者，须鉴别二尖瓣反流原因，是左室增大，相对性二尖瓣关闭不全或器质性二尖瓣疾病？对后者应手术治疗。

　　笔者曾见到一例外院药物治疗效果不佳的慢性心衰急性加重患者，外院超声提示左室增大、左室收缩功能减低伴二尖瓣反流。听诊闻及心尖部3级全收缩期吹风样杂音，进一步行超声检查时发现为二尖瓣脱垂导致的重度二尖瓣关闭不全，行二尖瓣修补术后患者心衰症状消失。

　　β受体阻滞剂剂量不足

　　急性失代偿症状加重的心衰患者经治疗病情稳定后即开始加用小剂量β受体阻滞剂，如美托洛尔6.25 mg bid、比索洛尔 1.25 mg qd或卡维地洛3.125 mg bid，医师常不再上调剂量。然而，β受体阻滞剂治疗心衰从小剂量开始，应至少每2周需根据血压和心率 上调剂量，直至达靶剂量或最大耐受剂量。每例患者交感神经激活程度不同，对β受体阻滞剂耐受性亦不同，宜个体化治疗。患者常因心率缓慢或血压偏低不愿应用 β受体阻滞剂， 须向其解释用药益处，尤其是降低猝死率，并指出需2～3个月才能达到明显改善症状作用，在调整剂量过程中需要耐心、细心和信心。能坚持遵 照指南应用利尿剂、ACEI/ARB和β受体阻滞剂的患者症状改善、生活质量提高，病情趋稳定通常不需再次住院，起初血压偏低的患者待心功能改善、心输出 量增加后血压上升，可更好地耐受ACEI/ARB和β受体阻滞剂，亦有少数患者心脏缩小、射血分数恢复正常。

　　症状缓解即停用利尿剂

　　利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不可少的组成部分，慢性收缩性心衰心功能Ⅲ级或以上者应用利尿剂后心功能改善， 但往往在气短和水肿缓解后即停药。在心衰慢性管理中医师一定要阐明利尿剂的重要性，合理应用利尿剂是其他治疗心衰药物获得成功的关键因素之一。停用利尿剂 导致液体潴留，会降低血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的疗效，增加应用β受体阻滞剂的风险。心衰患者应每日测体重以及早发现液体潴留，如3天内体重突 然增加超过2 kg，应考虑隐性水肿、水钠潴留，须加大利尿剂剂量。当然，不恰当应用大剂量利尿剂会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂致低血压风 险及ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的肾功能不全风险。

　　恰当应用利尿剂是有效治疗心衰的基础。利尿剂通常从小剂量开始，如呋噻米20 mg/d、氢氯噻嗪25 mg/d，渐增量至尿量增多，体重减轻 0.5～1.0 kg/d。利尿剂缓解症状迅速，随后以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留情况随时调整剂量。如出现低血压和氮质血症而无液体潴留体 征，则可能是利尿剂过量、血容量减少，应减小利尿剂剂量。严重心衰水肿伴腹水者需严格掌握出入量平衡，应建议患者自行记录入量和尿量，入量掌握以出为入的 原则，即入量不宜超过前一天尿量。服用利尿剂还须警惕电解质紊乱，尤其是低血钾。