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病例分享:儿童气管内异物取出新方法
2014-10-14 14:44:50   来源: 丁香园   作者:  评论:0 点击:

目前,已经有许多种内镜技术用于取出成人或者儿童的气管异物。其中,标准的治疗方法是通过支气管镜进行异物取出,但是这种方法在取出深部异物的时候有一定的困难。用传统的检测手段不容易发现停留在 3、4 级气道的异物,进而造成诊断的困难。

目 前成人患者中已经开始应用心脏介入中血管异物取出设备进行气管异物取出。密歇根儿童医院的 Thatte 医学学士及其同事首次对在心导管室联合应用儿童心脏介入技术和肺部介入技术进行支气管异物取出进行了尝试。文章发表在近期的 JAMA  Pediatrics 杂志。

病例 1

16 岁女孩因气管异物转入。入院 4 天前,患儿吸入订书钉。胸片显示订书钉位于右主支气管内(图 1A)。起初尝试使用支气管镜取出异物没有成功,并且还造成右侧张力性气胸,进而给予胸腔闭式引流进行治疗。之后患者被转入我院。决定在心导管室内于透视 介导下行异物取出,如果无效则进行外科手术。

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图 1. A. 胸片显示异物在右下肺叶。B. 指引导管接近异物。C. 用血管钳夹取异物并上升至气管。D. 将支气管导管和导管一起撤回至声带以上。

全 麻并接机械通气后,使用 7.5mm 的支气管导管探查支气管,使用的指引导管是 6-Fr JR-4 的,导丝为 0.035 英寸的,指引导管从支气管导管的侧孔伸出到达异物(图 1B)。起初尝试应用多个微型捕捞器取出异物,但是没有成功,然后使用 3-Fr 的血管钳夹取异物并送至声带水平(图 1C)。

由于订书钉经常从血管钳上滑落,采用微型捕捞器将其固定在支气管导管的远端。之后将支气管导管、引导导管、捕捞器、订书钉一起取出,取出的过程中,订书钉的尖端朝里,以防止声带被异物损伤。透视介导的时间长度一共是 22 分钟。患者术后未出现并发症,并于第二天出院。

病例 2

10 岁男孩因 2 个月来反复出现呼吸困难被收入呼吸科。胸片显示左下肺叶的后背段有异物存在(图 2A)。在异物停留部位有支气管扩张的改变,说明有慢性炎症。鉴于异物所处的部位过深,单独应用肺部介入技术取出异物难度过大,便决定联合心脏介入技术进行治疗。

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图 2.A. 胸片显示异物在左下肺叶。B. 纤维支气管镜靠近异物。C. 通过纤支镜放入的活检钳不能夹取异物。D. 透视下,指引导管可以深入到距离异物 1 到 2mm 的部位。

全麻并插入 6.5mm 的支气管导管。将 2.8mm 的支气管镜连接双轴旋转接头,在透视介导下,探查左主支气管直至不能深入。此时支气管镜距离异物仍有几毫米(图 2B)。

之后,在透视介导下,我们将有齿活检钳 (FB-56-D1, Olympus Optical Co, Ltd, Tokyo,Japan) 通过 3.6mm 的纤维支气管镜的吸引管放入,并多次尝试夹取异物,而没有成功,但是从异物周围吸引出了厚厚的、白色分泌物。

撤出纤维支气管镜后,将 4-Fr 的 Terumo 指引导管和 0.018 英寸的 Hi-Torque Flex-T 导丝通过旋转接头送入。在透视介导下,导管很容送到了异物周围(图 2D)。之后将导管替换为 6-Fr JR-4 的大口径指引导管。

由于异物周围有一层由炎症分泌物和纤维组织构成的坚硬、有韧性的物质,多次尝试通过捕捞器以及血管钳取出异物都没有成功。无法让导管通过异物周围所包围的物质。透视结果显示,导管和活检钳距离异物只有 1 到 2mm 远(图 2D)。

此时注意到在支气管导管的远端以及指引导管上有少量的出血,认为继续取异物会有一定的风险,便用普通生理盐水清理了远端气道并吸引干净,以防止有未发现的出血。

之后,将捕捞器、指引导管和支气管导管取出。操作全过程中,除了最后出现少量出血外,没有出现其他并发症。透视时间一共为 45 分钟,计划之后对患者进行肺叶切除手术。 

讨论:

现在,内镜已成为呼吸科医生以及耳鼻喉科医生进行气管或者食管异物取出的主要手段。虽然现在纤维支气管镜技术已经有了长足的进步,但是进行气道深部的探查和治疗还是有一定的难度的。在儿童患者中尤其如此,儿童的气道较为狭窄,更容易发生严重出血或者张力性气胸等并发症。

之后,便有人开始探索新的治疗气管异物的技术。1968 年的时候有人开始使用球囊导管,但是该技术可能造成球囊脱离,堵塞气道,从而限制了它的应用。Hight 等人在透视介导下使用内镜,同时联合应用对比剂以及血管活性药物对 8 例患者进行了治疗。

随着一些放射介入科医生开始在成人气道异物患者中应用血管内异物取出设备,这种方法逐渐体现了在安全性以及性价比方面的优势,并逐渐受到了儿科医生的关注。Lando 等人就报道了应用这种方法对一名 7 岁患儿进行治疗的病例。

作者联合应用心脏介入和肺部介入技术对两名深部气管异物的患者进行了治疗。其中一例成功取出,而另一例由于存在慢性炎症且位置较深而未能取出。

在异物取出之前,作者还按照之前的报道提前进行了吸入皮质醇和抗生素的治疗,但是对异物周围的组织没有效果。另外,该异物为圆形并且表面光滑更加大了取出的难度。同时,由于导管已经不能继续深入,也不能按照其他文献报道的那样应用球囊或者捕捞器进行异物取出操作。

儿 童用纤维支气管镜的尺寸为 2.2mm 到 4.9mm,支气管导管内径的计算公式为:支气管导管内径半径 = 纤维支气管镜半径 +0.5。根据儿童以及青少年患者的体重,支气管导管的尺寸可为 4mm 到 7.5mm。如果使用旋转接头的话,就可以使用 6 到 15Fr 的导管,一般使用的导管大小为 4 到 10Fr。这两例病例中使用的最大的导管为 6Fr。

在心导管室内进行异物取出的主要优势为可以通过旋转接头将支气管导管送入,并在透视下准确到达目标位置,同时还可以使用心导管室内的设备辅助操作,正如作者在第一例病例中所做的那样,同时对多个器械进行操作取出异物,并保护声带不被异物损伤。

Lando 指出,气道异物取出的正常步骤为:先用支气管镜进行尝试;如果异物位置过深,则应当联合应用放射介入或者心脏介入技术以及设备进行异物取出操作。不同的医 院根据实际情况制定治疗计划,而能否取出异物主要看治疗计划是否周详、经验多少和专业水平的高低以及不同科室之间的合作是否密切。

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图 3.A. 展示各种可以通过支气管导管插入的导管。B. 将 7-Fr(外径为 3.2 mm)的导管鞘通过带支气管镜旋转接头的 5-mm 支气管导管插入。C. 将 5-Fr Goodale-Lubin 的导管通过导管鞘穿入,可以看到,导管和导管鞘都顺利的伸出了支气管导管的远端。

文献原文: Retrieval of endobronchial foreign bodies in children: involving the cardiac catheterization lab.

信源地址:http://archpedi.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1888746

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