COPD常用治疗药物
2012-03-05 15:39:21   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

　　支气管扩张剂

　　支气管扩张剂是控制慢性阻塞性肺疾病（COPD）症状的主要药物，短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状。

　　β2受体激动剂 若患者已接受长效支气管扩张剂治疗，不推荐高剂量短效β2受体激动剂的按需治疗。COPD患者单次、按需应用左旋沙丁胺醇，效果并不优于传统支气管扩张剂。

　　长效β2受体激动剂作用持续时间达 12小时以上。福美特罗和沙美特罗可显著改善1秒钟用力呼吸容积（FEV1）、肺容积和生活质量，缓解呼吸 困难，减少急性加重次数，对死亡率和肺功能下降无影响。新型长效β2受体激动剂茚达特罗的作用时间长达24小时，可显著改善 FEV1和生活质量、缓解呼 吸困难。

　　β2受体激动剂可致静息时心动过速，用于某些易感患者或可诱发心律失常，吸入剂型少有上述反应；大剂量药物用于某些老年患者，或可引发骨骼肌震颤；还可导致低钾血症；静息状态下可增加机体氧耗量；尚未发现β2受体激动剂与肺功能加速下降和死亡率升高之间的关系。

　　抗胆碱药 长效抗胆碱药噻托溴铵药效持续 24 小时以上，可降低急性加重和相关住院率、改善症状、有效增强肺康复治疗效果；联合其他常规治疗不能延缓肺功能下降；无心血管风险证据；减少COPD急性加重的效果略优于沙美特罗。

　　与阿托品相比，异丙托溴铵、氧托溴铵及噻托溴铵等药物的全身副作用很少见，较大剂量范围内用药相对安全，主要副作用为口干。每天吸入18 μg 噻托溴铵干粉制剂，对纤毛清除黏液能力无影响。有研究发现，吸入异丙托溴胺者可致口苦和口中金属味道。COPD患者规律接受异丙托溴铵治疗，心血管事件少 量增加。面罩雾化吸入抗胆碱药可诱发急性青光眼。

　　甲基黄嘌呤类 茶碱可改变患者的吸气肌功能。与吸入长效支气管扩张剂相比，茶碱疗效较差且耐受性不佳。若可 应用长效支气管扩张剂，则不推荐应用茶碱。与单用沙美特罗相比，沙美特罗联合茶碱治疗可使FEV1 和呼吸困难获得较大改善。小剂量茶碱可减少 COPD 急性加重发作，但无法增强支气管扩张剂治疗后的肺功能。

　　甲基黄嘌呤类药物的治疗窗很窄，大部分疗效仅在接近中毒剂量时才可获得。副作用与剂量相关，前者包括房性或室性心律失常、癫痫大发作。这类药物与其他常用药物（如洋地黄和华法林等）也有显著交叉反应。黄嘌呤类衍生物或有药物过量风险。

　　联合应用 联合应用短效β2受体激动剂和抗胆碱药可使 FEV1获得更大、更持久改善。联合应用β2受体激动剂、抗胆碱药和（或）茶碱可进一步改善肺功能和生活质量。与单一制剂相比，短期联合应用福莫特罗和噻托溴铵对 FEV1 有较大改善。

　　糖皮质激素

　　吸入糖皮质激素 糖皮质激素对肺部和全身炎症的效应存有争议。在治疗稳定期 COPD时，局限用于有一定指 征的患者。FEV1<60%预计值的 COPD 患者规律吸入糖皮质激素，可改善症状、肺功能、生活质量，降低急性加重次数。某些患者停用吸入糖皮 质激素，可能会导致急性加重。规律吸入糖皮质激素不会改变 FEV1 长期下降趋势，也无法降低COPD 死亡率。

　　吸入糖皮质激素伴有较高的口腔念珠菌、声音嘶哑和皮肤淤斑发生率，也有肺炎发生风险增加。曲安西龙长期治疗可能增加骨密度降低风险。长期研究表 明，布地奈德对骨密度和骨折发生率无影响。在骨质疏松高发COPD 患者中，氟替卡松（500 μg ，bid）单用或联合沙美特罗，不会导致骨矿物质密 度下降。

　　与支气管扩张剂联用 对于中、重度 COPD 患者，联用吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂，较各药单用 效果更好，可有效改善肺功能和健康状况、减少急性加重。一项前瞻性临床研究并未证实联合治疗可显著降低死亡率。联用吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂， 或增加肺炎发生风险，但无其他副作用。

　　长效β2受体激动剂/糖皮质激素联合噻托溴铵吸入治疗，可改善肺功能和生活质量，也可能减少急性加重，但三联疗法效果需要更多研究证实。

　　磷酸二酯酶-4 抑制剂

　　磷酸二酯酶 -4 抑制剂（罗氟斯特）每日一次口服，无直接支气管扩张作用；但用于已接受沙美特罗或噻托溴铵治疗的患者，可以改善FEV1。

　　在已接受糖皮质激素治疗的慢性支气管炎，严重、非常严重和伴有急性加重史的COPD患者中，罗氟斯特可减少15%~20%的中、重度急性加重。

　　长效支气管扩张剂联合罗氟斯特治疗，也有改善肺功能的效应，但对预后、尤其是对急性加重的影响仍有争议。

　　目前尚无罗氟斯特和吸入糖皮质激素作用的比较研究。

　　其他药物

　　疫苗 流感疫苗可使COPD病情减轻、死亡率降低，推荐应用含有灭活病毒的疫苗，对老年COPD患者更有效。对于年龄≥65岁或<65岁、FEV1<40%预计值的COPD患者，建议接种肺炎球菌多糖疫苗。

　　α1抗胰蛋白酶补充 严重遗传性α1抗胰蛋白酶缺乏、且被证实有肺气肿的年轻患者才可试用该治疗。

　　抗生素 持续预防性应用抗生素对COPD急性加重无效。阿奇霉素每日一次治疗可减少急性加重。不推荐抗生素用于COPD稳定期的常规治疗。

　　祛痰药 不推荐常规应用。N-乙酰半胱氨酸等可能具有抗氧化效应，或可用于反复急性加重患者。有证据表明，未经吸入糖皮质激素治疗的患者应用祛痰药，可能会减少急性加重。

　　免疫调节剂 对减轻COPD急性加重程度、减少急性加重次数或有作用，但尚不是常规推荐用药。

　　镇咳药 在稳定期，常规应用镇咳药为禁忌。

　　血管扩张剂 一氧化氮禁用于COPD 稳定期。不推荐应用内皮素-调节制剂治疗COPD合并肺动脉高压患者，除非这类制剂有明确疗效和临床安全性。

　　麻醉药品 口服阿片类可有效治疗非常严重 COPD 患者的呼吸困难，尚无充分资料表明雾化阿片类有效。吗啡控制呼吸困难或有严重副作用，仅限于少数敏感者。

作者：中国医学科学院北京协和医院 柳涛 蔡柏蔷