COPD管理从早诊早治做起
2013-03-03 15:25:21   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　病例介绍

　　病史及入院诊治

　　主诉 患者男性，85岁。因“慢性咳嗽15年，加重2天”就诊。

　　现病史 患者15年来秋冬季节一直反复咳嗽咳痰，晨起咳痰较多，以白黏痰为主，每年持续3~4个月，曾在中医院诊断为“慢性气管炎”，近2年偶有劳累后胸闷憋气，感冒后加重，无发热、胸痛，服复方甘草合剂、复方鲜竹沥液后好转。2天前无明显诱因出现气短、咳嗽、咳痰，以白黏痰为主，伴胸闷憋气，夜间喘憋不能平卧，伴有发热，体温38.2℃ ，于北京大学第一医院就诊。

　　既往史 高血压病1级4年，口服苯磺酸左旋氨氯地平2.5 mg ，qd，血压维持在120~130/70~80 mmHg。冠心病3年，口服单硝酸异山梨酯40 mg，qd，复方丹参滴丸0.04 g，tid，病情控制良好。

　　查体 体温38.2℃，呼吸频率28 次/分，口唇轻度紫绀。双肺呼吸音轻度减弱，双肺可闻及干鸣音，无明显湿音。

　　辅助检查 胸片示双肺纹理增粗。心电图示左室高电压，ST-T改变。肺功能结果为，1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）64.63%，FEV1占预计值76.9%。腹部B超示双肾动脉未见狭窄，双侧肾上腺区无占位。头颅CT未见明显梗塞病灶。

　　初步诊断 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作。

　　治疗 给予静点头孢曲松钠2 g，bid，2天；吸入沙丁胺醇100 μg，tid；口服茶碱缓释片0.1 g，bid；盐酸氨溴索30 mg，tid。患者病情稳定，咳嗽、咳痰和喘憋症状好转，转回社区治疗。

　　社区诊治

　　该患者回到社区后，继续坚持上述药物治疗，并定期接受低流量吸氧治疗。同时中医科考虑，该患者平日神倦、懒动，胸脘痞闷，咳喘痰多，关节疼痛重着，口中黏腻，舌淡胖、有齿痕，脉濡而滑，考虑为“痰湿体质”，给予气管炎咳嗽痰喘丸 20丸，tid 。

　　社区管理

　　根据肺功能结果，该患者属于Ⅱ级COPD急性发作期，社区制定的管理计划如下（表）。

　　本期08~09版为您呈现1月24日中国医学论坛报《全科医学周刊》慢病论坛（CDT）第三期的现场讨论内容（杨力实整理）。

　　北京大学医学部全科医学系 副主任迟春花谈 COPD全科管理策略

　　中国COPD流行病学调查结果显示， 年龄40岁以上人群的COPD发病率为8.2%，是近年呼吸领域的研究热点，但社区许多全科医生反映，平时很少见到COPD患者。这是一个非常奇怪的现象。导致上述现状的原因是什么？COPD患者都在哪里？

　　影响社区COPD诊断的因素

　　其实，全科医生在门诊工作中，可能遇到许多COPD患者，但由于缺乏对其症状和（或）体征的敏感性，漏诊了一部分患者。这就需要全科医生明确COPD的诊疗流程以及慢病管理方法。

　　该患者首次在社区医院就诊的时间和随访情况并不明确。这提示我国COPD社区管理存在一些问题，一是我国的医疗政策尚未要求患者须在社区首诊，而是患者自由选择就医，这可能导致COPD患者不去社区医院就诊；二是社区医院忽视或漏诊部分COPD患者，因此全科医生在接诊慢性咳嗽、咳痰且伴有危险因素的患者时，应注意COPD诊断。

　　COPD全科管理思路

　　处理原则 全科医生在面对COPD患者时，须重点思考以下几方面：① 是否明确患者就诊的原因或需求，以及患者个人史和家庭背景；② 分析患者病情严重程度、此次发作的诱因及严重程度；③ 确立处理方案，包括观察指标、社区治疗措施、是否需要立即转诊；④ 随访计划。

　　该患者诊疗思路 该患者为老年男性，咳嗽、咳痰15年，2年前曾出现气短、夜间不能平卧、肺功能提示为阻塞性通气功能障碍，心电图为广泛前壁心肌缺血。近2天患者出现咳嗽咳痰加重伴发热、呼吸困难，结合患者以前的病史，考虑患者病情较重，诊断应包括慢性支气管炎、COPD ；心功能不全；哮喘；呼吸道感染。为进一步明确诊断，患者需要接受胸片和肺功能检查。

　　该患者胸片显示，两肺透亮度增加，膈肌低平，右上肺密度增高、密度不均匀，叶间裂上移，此类患者在我国须首先需要排除陈旧性肺结核的诊断。

　　健康教育 对于COPD患者，全科医生须注意危险因素，尤其是吸烟（COPD最重要的危险因素）、室内和室外空气污染（包括职业因素）的预防。对于伴有呼吸道症状的患者，医务工作者必须立即对患者进行戒烟教育，告诉患者继续吸烟可能导致病情恶化（如肺源性心脏病、呼吸衰竭），常常可获得良好的患者教育效果。

　　英国COPD管理经验

　　关于全科医生首诊制度的落实，英国属于做得较好的国家之一。对COPD等慢病的管理，英国设有专门的慢病管理质量评估和考核体系（QOF）。

　　例如，英国1所社区医院以签约制服务的模式，管理500例COPD患者，在每年年终，政府将检查诊所的患者登记情况、肺功能检查比例、戒烟劝导和戒烟成功的比例，接受呼吸困难评分问卷调查的比例等，对于各项指标均达到80%以上慢病管理要求的社区医院，政府予以奖励。

　　对35岁以上、吸烟且伴咳嗽咳痰者，须检查肺功能，以评价气流受限严重程度；对于确诊COPD患者，进行呼吸困难评分，同时评价烟草依赖程度，了解其对戒烟的诉求，制定合理的戒烟方案。

　　我国COPD社区诊治的困境

　　在我国社区医疗机构，对糖尿病、高血压等慢病的管理优于对呼吸道疾病的管理。目前我国COPD社区诊治的困境包括：① 对疾病认识不足，可能导致漏诊；② COPD治疗药品缺乏，随访和危险因素干预不够；③ 双向转诊制度不健全，包括转诊评估，患者回到社区之后的治疗措施，目前三级医院与社区医院之间衔接不够顺畅，随着全科医疗制度的完善，上述问题将得到逐步解决。

　　北京大学人民医院张荣葆教授谈 COPD患者诊治规范

　　COPD病情的评价指标，不仅仅是FEV1

　　《2011年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）指南》修改重点之一为，更新疾病的评估标准。旧版指南仅强调根据肺功能，评估COPD严重程度。新指南提出，应根据患者症状[采用COPD患者生活质量评估问卷（CAT）、呼吸困难指数评分（mMRC）]、气流受限程度（据肺功能检测结果评估）、急性加重（据发作频率评估）和合并症4方面，综合评估疾病，并建议将患者分为4类（图1）。

　　COPD治疗目标

　　综合评估的目的是明确治疗目标和改进COPD治疗。治疗目标主要围绕两方面，一是减轻症状，包括缓解咳嗽、咳痰、喘息等症状，改善运动能力和生活质量；二是减少疾病风险，包括减缓疾病进展、减少急性加重次数、降低患者死亡率。

　　COPD本质是气道炎症，而80%~90%的气道炎症是由于吸烟导致的，因此戒烟是预防COPD和改善预后的首要方法，气道炎症治疗药物包括吸入和口服糖皮质激素。

　　另外，气道炎症导致的病理生理改变，可进一步引起细支气管阻塞、通气功能受限和肺泡破坏等，支气管扩张剂可以有效治疗前两种病变。COPD稳定期患者非药物治疗和药物治疗措施见表和图2。

　　值得注意的是，许多COPD患者尽管重视体力活动，但通常在早晨8点前运动，事实上，该时间段空气污染较重，我们建议尽量在10:00~15:00锻炼，并且选择患者力所能及的运动强度。

　　致谢：在此感谢参加和支持《全科医学周刊》慢病论坛的专家和全科医生们，特别感谢北京市西城区社区卫生服务管理中心、西城区什刹海社区卫生服务中心给予本次活动的大力支持。

　　现场问答

　　Q1 关于转诊和病情判断

　　姚婉贞教授：首先需要判断患者呼吸困难或发生心力衰竭的原因，如果属于COPD急性加重，建议立即转诊治疗，主要原因为目前社区全科医生尚未具备处理COPD急性加重的能力，且社区医院不具备治疗COPD急性加重的药物和设备。

　　对于伴发呼吸衰竭的患者，社区医生需要结合患者平常呼吸功能判断。例如，对于GOLD分级为4级（FEV1/FVC<70%，FEV1<30%预计值）的稳定期患者，通常伴有慢性呼吸功能衰竭，在其病情没有起伏或变化时，可在社区维持治疗，包括吸入支气管扩张剂；咳脓痰时，予抗生素治疗。然而，患者病情一旦发生变化，比如憋气、喘息明显，咳嗽、咳脓痰加重，伴有发热，血气检查显示氧分压下降，二氧化碳水平升高，须立即转往上级医院。

　　Q2 关于肺功能：FEV1/FVC和FEV1

　　姚婉贞教授：肺功能是诊断COPD和明确患者气流阻塞状态的重要手段，然而目前许多社区没有配备肺功能检查设备，肺功能对COPD患者的作用，就相当于血压测量仪对高血压患者一样。全科医生需要明确FEV1和FEV1/FVC的概念。① 1秒钟用力呼气容积（FEV1）是患者最大深吸气后做最大呼气，最大呼气第1秒呼出的气量容积为1秒用力呼气容积，描述的是气流呼出的速度。根据FEV1占预计值百分比，将患者分为4级。预计值是根据每个人的性别、年龄和体重、身高，甚至是种族不同等，计算得出的正常预计值，不同个体的预计值存在差异。② 1秒钟用力呼气容积占用力肺活量比值（FEV1/FVC）是COPD诊断指标，FVC指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量。吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC<70%表示患者存在气流受限，是诊断COPD的必要条件。结合FEV1，可明确患者气流受限的严重程度分级。

　　Q3 COPD社区诊断

　　姚婉贞教授：COPD诊断一是根据患者症状，包括咳嗽、咳痰等慢性症状，二是接触危险因素，包括吸烟、空气污染（生物质燃料）和吸入有害颗粒（PM2.5），三是肺功能FEV1/FVC<70%，结合上述特征可诊断该病。少数COPD患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查显示FEV1/FVC<70%，称为无症状性COPD，这类患者易被漏诊。

　　Q4 COPD社区应急处理

　　姚婉贞教授：面对病情发生变化的COPD患者，社区医生应首先给予雾化吸入短效支气管扩张剂，包括沙丁胺醇、异丙托溴铵，或两者联合吸入。吸入频率为每20分钟1次，如果患者症状缓解，可维持长期药物治疗；若给予上述处理2小时后，患者症状仍未缓解，则应转往上级医院。如果社区没有上述药物，也可通过静脉点滴茶碱以缓解病情。尽管国外学者对茶碱应用十分谨慎，认为该药易导致恶心、呕吐、心律失常等不良反应，但我认为，我国各级医院的医生具有茶碱使用的经验，该药价钱便宜适合我国国情，且不同人种对该药的反应不同，可适当使用。

　　关于地塞米松在COPD急性发作时应用，我个人认为该药起效不快，不易立即缓解气流受限，并且有一些药物不良反应，大医院较少应用。

　　Q5 关于COPD早期干预和筛查

　　张荣葆教授：早期COPD 患者的肺功能基本正常（ FEV1≥80%预计值），较少主动到大医院就医。对此类人群，主要措施是健康教育，去除危险因素，戒烟、减少职业粉尘、生物质燃料接触。

　　姚婉贞教授：COPD与糖尿病、冠心病、高血压一样，需要终生治疗和长期管理，避免和延缓患者出现呼吸衰竭和肺源性心脏病，改善患者生活质量，使患者不仅“活得长”，还要“活得好”。据我所知，卫生部去年启动的2012-2013年“中国健康知识传播激励计划”将今年定为“ 慢阻肺年”，首次关注社区慢阻肺防治并准备为社区配备肺功能检查设备。

　　迟春花教授：COPD治疗目的一方面是缓解症状，减轻咳嗽、咳痰和喘息，另一方面是延缓疾病进展，甚至预防严重并发症的发生。COPD属于不完全可逆性疾病，早期干预和治疗（戒烟、控制环境污染和给予短效支气管扩张剂）可起到非常好的改善作用。有研究显示，戒烟对于COPD的疗效，等同于药物治疗，因此戒烟对于COPD治疗非常重要。