癌症姑息治疗进展
2013-08-11 20:47:47   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　姑息治疗在肿瘤综合治疗中具有重要地位，已经成为恶性肿瘤标准治疗中一个不可或缺的方面，其注重患者机体功能恢复或重建、症状干预和控制，以及生活质量改善，同时也为患者家属提供帮助和支持。近年来，随着对肿瘤研究和实践认识的不断深入，癌症姑息治疗在临床和科研方面取得了较大的突破，获得了更大的关注和更广阔的发展空间，详见B1、B2、B6、B7版。

　　癌症姑息治疗观念的更新和完善

　　在临床实践中，姑息治疗在很多患者疾病的终末阶段才被考虑，其在许多人的概念中等同于临终关怀。而正确的概念是，姑息治疗应该贯穿于肿瘤治疗的整个阶段，和抗癌治疗相结合，为患者提供症状控制、康复治疗、生活质量改善等诸多支持和治疗。

　　早期姑息治疗的介入和干预可以使患者获益更多，其中最著名的一项研究是美国麻省总医院进行的针对转移性非小细胞肺癌初诊患者的早期姑息干预研究。结果显示，与单纯标准抗癌治疗相比，加入早期姑息治疗使患者生活质量更佳、抑郁症状更少。尤为重要的是，早期姑息治疗组在生存期方面有获益，中位生存期延长了近3个月（11.6个月对8.9个月，P=0.02），这个结果甚至不亚于某些抗肿瘤新药。后续观察发现，早期姑息干预减少了不必要的抗肿瘤治疗，并且改善了患者对疾病的认知。

　　随后，又有一项多中心随机对照研究评价了早期姑息干预对晚期癌症患者生活质量、症状控制及治疗满意程度的影响，有24家临床机构参加研究，涉及多个瘤种，有400多例患者入组。结果提示，相对于常规治疗，早期姑息干预明显提高了患者的生活质量、症状控制程度及治疗满意度，并且随着时间的推移，两组差异也越来越明显显著。该结果对早期姑息干预提供了有力的支持。

　　美国临床肿瘤学会（ASCO）专家组在对7篇已经发表的姑息治疗相关随机对照研究（RCT）结果进行分析后得出共识：对于晚期肿瘤患者及肿瘤症状负荷较重的患者，推荐在诊断早期将姑息治疗整合到标准抗肿瘤治疗中，这不但能够改善医疗质量，而且能够减少无效的抗癌治疗，减轻护理人员和亲属的负担。

　　加拿大近期一项回顾性研究也证实了上述观点，该研究分析了6000多例晚期胰腺癌患者，结果发现专业姑息干预可以降低不适当的化疗和过度治疗，并且随着随访次数的增加，过度治疗发生率进一步降低。研究者认为每月一次的随访就能够取得较明显的效果。美国国立综合癌症网络（NCCN）姑息治疗指南建议，对于肿瘤患者的每次访视均应进行姑息治疗筛选和评估，同时医师须向患者及其家人介绍姑息治疗的相关内容。

　　肿瘤及其治疗相关症状的干预

　　姑息治疗中很重要的一方面是针对肿瘤和肿瘤治疗所引起症状及不良反应进行评估、预防和处理。常见的问题包括疼痛、疲劳、贫血、恶心呕吐、食欲下降、营养不良、焦虑、抑郁、睡眠障碍、脏器功能损伤等等，同时还涉及到相应的评估和干预体系。

　　癌性疼痛

　　癌性疼痛是肿瘤患者，尤其是晚期肿瘤患者的主要症状，癌痛治疗不充分是一个普遍而又易忽视的全球性现象。研发镇痛药物和治疗技术是姑息治疗的重要任务。化疗药物引起的周围神经痛（CIPN）不仅影响患者的生活质量，而且还有可能限制化疗药物的使用，进而可能会影响抗肿瘤治疗的顺利完成。

　　一项关于度洛西汀治疗化疗后外周神经痛的Ⅲ期随机、双盲、安慰剂对照试验提示，抗抑郁药物度洛西汀可以减少基于紫杉或者铂类化疗相关的麻木和刺痛。度洛西汀治疗组59%的患者疼痛减轻，而安慰剂组为38%；度洛西汀同样使21%的患者疼痛明显缓解＞50%，而安慰剂组仅有9%，这为研究化疗后的神经病理痛治疗提供一个方向。

　　2013年ASCO报告了一项多中心Ⅲ期研究，观察了磁共振引导聚焦超声手术（MRgFUS）治疗骨转移疼痛的疗效。共107例放疗无效或有禁忌的患者（患者接受手术或麻醉药治疗）接受MRgFUS，其中67%的患者疼痛明显缓解，而对照组仅有20%的患者报告疼痛缓解。该研究为不能接受放疗的患者提供了一种新的局部治疗手段。

　　癌性疲劳

　　癌性疲劳是临床中高发生率事件，严重影响患者的生活质量。一项美国西洋参改善癌症相关疲劳的Ⅲ期研究（NCCTG N07C2）提示，服用西洋参8周以上对缓解疲劳的功效远超过使用安慰剂的对照组，并对患者精神、情绪及活力没有明显影响。在接受肿瘤治疗的患者中，较早并持续使用西洋参可能对改善疲劳益处更大。研究者认为，癌症患者疲劳的产生原因与人体免疫系统中炎症因子的增加和皮质醇（压力荷尔蒙）水平的调节失衡有关，而西洋参中的活性成分人参皂甙在动物试验中被证实能够减少炎症相关的细胞因子产生，并且帮助调节体内皮质醇水平。

　　化疗相关性贫血

　　化疗相关性贫血(CIA)是促红细胞生成素（EPO）治疗的主要适应证之一，国内外指南均有相关推荐，但是对EPO的使用还存在一定的争议。法国ORHEO研究观察了2300多例CIA患者接受EPO治疗的有效性和安全性，结果在用药后3个月和6个月时的有效率分别是81.6%和86.5%，相应的输血率是9.4%和5.8%，不良反应发生率为17%，其中最常见的是感染和血栓，无EPO相关死亡病例。研究者认为EPO治疗CIA有效，并且耐受性良好。

　　CINV

　　化疗所致恶心、呕吐（CINV）是化疗常见不良反应之一，自5-羟色胺（5-HT3）受体拮抗剂问世以来，CINV预防和治疗得到了彻底改观，但是临床上仍可见到难治性CINV。以色列研究人员在乳腺癌患者中发现5-HT3受体的基因突变和CINV相关，具有该突变的患者较未突变患者在接受化疗后更容易发生恶性、呕吐。虽然这项研究的样本量较小（108例），但对我们进一步了解难治性CINV有一定的意义。

　　行为治疗和锻炼

　　行为治疗和锻炼被认为有助于患者的康复和提高生活质量，但对如何指导患者进行相关的治疗和锻炼仍缺乏共识。澳大利亚正在进行一项针对晚期肺癌的多中心随机研究，旨在评价有督导的及自主体育锻炼和行为培训对患者疲劳、生活质量、日常生活能力、躯体和脏器功能、身体素质、体能状态、情绪状态、睡眠、对待锻炼的态度等方面的影响，并且观察其预后和一些生物标志物（细胞因子、胰岛素样生长因子、C反应蛋白和白蛋白）的变化。

　　该研究希望能改变现有的姑息干预模式，为肺癌患者提供一种安全、有效、廉价的方式，进一步提高患者的生活质量和各项功能。

　　网络工具

　　互联网的发展为医患之间的沟通创立了更为便利的条件，如何使用互联网为患者提供服务也成为姑息治疗研究的内容。威斯康星大学设计了一项随机研究，利用在线综合性健康支持系统（CHESS）或一般肺癌网站（对照组）对非小细胞肺癌的患者进行随访、教育和干预，结果发现使用CHESS系统的医务工作者在整个研究期间上报的患者不适症状要少于对照组。该研究提示，为姑息治疗设计专用的网络工具有助于提高干预效果。