最小干预与最佳预后的博弈
2011-12-13 11:43:49   来源：   作者：  评论：0 点击：

一项来自荷兰的研究发现，新辅助放化疗后临床完全缓解（cCR）的直肠癌患者，经严密观察（wait-and-see）策略随诊，或可达到同手术相似的预后。研究论文11月7日在线发表于《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）。

　　21例在新辅助放化疗后符合cCR标准（表1）的患者，选择进入观察组（表2）。在平均25±19个月的随诊过程中，部分患者根据病情接受化疗，全部患者均定期接受磁共振成像（MRI）、内镜和CT等检查（表3）。

　　结果显示，观察组患者中，有1人在随诊22个月后出现腔内局部复发，超声内镜证实为T1期，予手术治疗。其余20例患者在随诊期间，无肿瘤复 发。观察组与经手术后病理完全缓解（pCR）的对照组有相似的2年无疾病生存及2年总生存（89%对93%，P=0.77；100%对 91%，P=0.228）。

　　■ 相关研究链接

　　支持 哈伯-加梅 （Habr-Gama）等[Ann Surg 2004， 240（4）：711]

　　这项前瞻对照研究显示，观察组71例放化疗后评价为cCR患者，在经过平均57个月的随诊后，无肿瘤相关死亡，无患者发生盆腔复发，总复发率为7%。观察组与手术组（术后pCR）的5年总生存和无疾病生存分别为100%对88%、92%对83%。

　　质疑 格林-琼斯 （Glynne-Jones）等[Dis Colon Rectum 2008，51（1）:10]

　　通过对218项Ⅰ/Ⅱ期或回顾性研究以及28项Ⅲ期术前化放疗或放疗临床研究的分析，作者认为，由于对cCR的定义不一致，且cCR与pCR仅部分相符，既往研究的结果不足以支持“wait-and-see”策略的可行性，除非患者不适于或拒绝根治手术。

　　■ 中国专家点评：如何面对新辅助治疗完全缓解的直肠癌

　　北京大学肿瘤医院 顾晋

　　外科治疗在直肠癌的治疗中起着至关重要的作用。当前国内外各相关的指南也明确建议，需要术前新辅助放化疗的患者，在初始治疗结束后应接受手术及术后辅助治疗。

　　但是，近年陆续有研究者开始关注，对于在新辅助放化疗（CRT）后达到cCR的直肠癌患者，采用密切随诊（wait-and-see）的策略能 否在不影响预后的前提下，使其免于手术治疗。11月7日在线发表于J Clin Oncol的研究中，马斯（Maas）等人报告了21例在CRT后，经过 严格临床、影像学及病理活检评估为cCR的局部直肠癌患者，在严格的定期随诊（wait-and-see）下，获得了与手术后达到病理完全缓解（pCR） 的对照组患者相似的预后。

　　这项研究的结果固然令人欣喜，但是我们也应该注意到，这一领域的研究还存在很多亟待解决的问题。

　　⒈ 接受wait-and-see策略随诊患者的入选指征。Maas等人的研究在定义cCR时，采用的是查体（内诊）、MRI、内镜检查及内镜引导下活检。笔者认为，使用正电子发射体层摄影（PET）-CT进一步明确局部病灶代谢情况并除外全身转移，十分必要。

　　⒉ 观察组患者的随诊时间。在Maas等人的研究中，观察组患者的平均随诊时间是25±19个月。而直肠癌术后2年左右是复发的高峰期，因此，本研究的随诊时间是否真实反映了患者的复发情况，仍有疑问。

　　⒊ 样本量问题。本研究的样本量较小，是否得出可信的临床结论值得商榷。但是，出于伦理学等因素的考虑，设计大样本、随机对照研究比较手术与 wait-and-see策略并不可行。而且，在术前放化疗后达到cCR患者的数量有限，很难满足大样本的需求。因此，试验设计将是进一步临床研究所面临 的挑战。

　　综上所述，笔者认为，对于经CRT后cCR的患者，只要没有特殊情况，患者的主观意愿能够接受手术者，仍建议接受外科手术为宜。

　　■ 同期述评

　　减少治疗并增加获益

　　美国北卡罗来纳教堂山大学 泰伯（Tepper）、奥尼尔（O'Neil）

　　同其他类型的肿瘤一样，研究显示，少数直肠癌患者可以通过初始的放射治疗被治愈。

　　之前，Habr-Gama等人的研究第一次提出，通过放化疗可能使一部分直肠癌患者避免手术。

　　Maas等人的研究与Habr-Gama等人研究的最大不同是他们定义cCR的标准，这也是研究的关键所在。Habr-Gama等人依赖CT、 临床物诊和内镜标准，而Maas等人使用高质量盆腔MRI及内镜超声、活检和物诊。因此，后者研究中新辅助放化疗后达cCR患者比例较小。这是一个有关敏 感度和特异性的问题，在今后的研究中需特别关注。

　　调整直肠肿瘤治疗策略是漫长过程，Maas等人的研究以及早期Habr-Gama等人的研究为今后的进展提供了关键的框架。这些研究需要更长时间的随诊和更大规模的样本量以验证。

　　过去十年间，结直肠癌化疗（辅助化疗和针对转移瘤的化疗）取得了重要进展。部分转移瘤患者通过联合化疗可以达到CR，他们中的一些甚至能够仅接 受化疗而达到痊愈。已有若干临床研究发现，术前新辅助放化疗对患者pCR比例及预后均有益。但是，到目前为止，这些研究的规模均较小，而且随诊时间有限。

　　基于化疗在结直肠癌治疗中所取得的成功，一个可能的方案是使用化疗和手术替代放疗。盆腔放疗很难被称之为良性过程，有时，放疗会导致长期的肠道 和膀胱功能障碍并增加骨盆骨折的危险。近期研究显示，在严格筛选的患者中，接受术前化疗（氟尿嘧啶、亚叶酸钙和奥沙利铂加贝伐珠单抗）而不行放疗，能够获 得相当优异的pCR比例和极好的局部控制率。美国合作联盟正计划通过多中心、随机研究进一步证实这一方案。

　　随着治疗方式的进展，我们现在有机会调整每位患者的初始治疗，使得患者从治疗中得到最大获益，并将治疗干预的程度降至最低。