晚期肺癌的姑息治疗
2013-08-11 20:48:28   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

由于肿瘤侵犯及治疗而带来的躯体功能损害、副作用和高额的治疗费用，常给患者造成肉体和精神上的痛苦，引起疼痛、呼吸困难、食欲下降、恶心、呕吐、便秘、乏力、谵妄等症状，导致患者生存质量（QOL）明显下降。因此，对于肺癌患者，尤其是晚期肺癌患者，在不能够治愈的情况下，如何合理进行姑息治疗，以提高患者的QOL，就成为了一项十分重要的目标。

　　肺癌姑息治疗的重要性

　　传统的肿瘤治疗观念将癌症患者的治疗截然分成抗肿瘤治疗与姑息、对症支持治疗两个阶段。第一阶段主要是手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗，而后随着各种治疗手段的失败和疾病进展，转入姑息、对症支持治疗阶段。这种治疗观念导致在大部分肿瘤患者的综合治疗中，姑息治疗介入过晚，部分患者甚至没有机会接受姑息治疗即已经死亡。

　　在过去的20年中，姑息治疗得到了越来越多的关注，随着对其认识的不断深入，越来越多的学者倾向于将姑息治疗作为综合治疗的一部分，早期与标准抗肿瘤治疗一起施行，以期改善患者症状，提高其QOL。泰梅儿（Temel）等在2010年的《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）上发表的研究表明，在晚期肺癌患者中早期开展姑息治疗，在提高QOL的同时，还能延长患者的总生存（OS）期。

　　该研究的目的是探讨早期姑息治疗能否改善患者的QOL，主要研究终点为入组12周后的QOL变化情况，共入组了151例新诊断的具有转移灶的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，随机分入早期姑息治疗联合标准抗肿瘤治疗组（77例）与单纯标准抗肿瘤治疗组（74例）。联合组患者在入组3周内即开始接受专业团队提供的姑息治疗，此后每月至少1次，额外的治疗计划由患者、肿瘤医师及姑息治疗提供团队协商制定。而单纯抗肿瘤治疗组只有在患者、家族成员或肿瘤医师提出请求时，才给予姑息治疗。

　　结果显示，联合组患者具有较高的QOL，有抑郁症状的患者比例显著降低。此外，最为重要的发现是，与标准治疗组相比，联合组的患者在OS期上也有显著获益（11.6个月对8.9个月，P=0.02），且降低了41%的死亡风险。这是一项具有里程碑意义的发现。

　　至此，将姑息治疗与抗肿瘤治疗进行整合，早期对患者进行止痛、症状控制、心理疏导等干预措施，已经成为肿瘤学界的共识。美国国立综合癌症网络（NCCN）、美国临床肿瘤学会（ASCO）等权威机构均发布了姑息治疗相关指南，强调姑息治疗的重要性，提倡早期运用姑息治疗的理念，规范姑息治疗的方式、方法。

　　QOL评估的作用

　　QOL评估作为姑息治疗的重要组成部分，贯穿于晚期癌症患者的综合治疗过程当中，具有重要作用。QOL的评估与调查是因肿瘤姑息治疗而兴起的，姑息治疗医学是针对治愈性治疗无效患者的完全、主动的治疗和护理，包括控制疼痛及有关症状，并重视其心理、社会和精神问题，目的是为患者和家属赢得最佳的QOL。减轻患者痛苦，提高QOL是其核心。

　　QOL评价的关键是研制测定工具，即量表。目前全世界已报道的QOL测定量表有数百种，其中疾病专用量表中比较著名的均出自癌症领域。目前国内外已有权威的QOL调查问卷，例如总体肿瘤治疗功能性评价（FACT-G）、功能生活指数-肿瘤（FLIC）和欧洲癌症治疗及研究组织肿瘤核心QOL问卷C30（EORTC QLQ-C30）等。这些问卷能够从日常活动、社交与家庭生活、情绪、活动能力等多个方面对癌症患者的QOL进行较为全面、客观的评估，并具有较好的可信度和有效性。例如，FACT-G包括4个部分，分别是生理（PWB）、功能（FWB）、社会（SWB）和情感（EWB），对应患者QOL的四个主要方面。

　　为了对肺癌患者进行更加特异性的评估，多种问卷系统还开发了专门针对肺癌患者的子问卷，针对肺癌的特征性症状进行评估。例如FACT系统的肺癌专门问卷（LCS），就包含气短、咳嗽、胸闷等方面的评估。

　　FACT-G与LCS组合起来统称FACT-L，是临床上对肺癌患者进行QOL评估所采用的常用问卷。FACT-L有5个部分，每部分有6至7个问题，总共33个问题。每个问题程度描述自0到4，表示该问题所代表的症状出现的程度，总分为0到132分。分数越高，患者QOL越高，主诉症状越少。

　　1995年，西拉（Cella）等在肺癌患者中使用FACT-L问卷，验证了FACT-L是能够敏感反映肺癌患者主诉症状及相关QOL的可靠调查问卷。在治疗前对患者进行QOL评估，有助于掌握患者肿瘤相关症状，以制定针对性的姑息治疗及抗肿瘤治疗计划。在治疗一个阶段后再次进行QOL评估，了解患者QOL的变化情况，可以反映姑息治疗及抗肿瘤治疗的效果。

　　QOL评估的作用还远不止这些，其还可以在预后评估、疗效预测及指导治疗等方面发挥重要的作用。多项临床研究显示，基线时的QOL评分是肺癌患者生存的预后因素。在美国东部肿瘤学协作组（ECOG）5592临床试验中，根据患者基线的QOL评分高低和化疗前后QOL评分的变化，将肺癌患者分为低-上升、低-下降、高-上升和高-下降四组，最终发现低-下降组的肺癌患者疗效及预后最劣。

　　近期，由我国吴一龙教授领导的研究团队发表在《肺癌》（lung cancer）上的一项研究指出，对接受酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗，疾病稳定时间长于6个月的肺癌患者，当疾病进展，但非肿瘤显著增大，同时症状控制良好时，可以继续服用TKI，与改用化疗相比，OS期仍具有优势。

　　展望

　　如何更好地运用QOL来指导我们的临床实践，从而更好地实施对于肺癌患者的姑息治疗，是一个非常重要的课题。而对QOL进行客观、全面以及准确的评估则是这个课题的基础。

　　目前的问题在于，绝大多数医疗工作者是通过让患者填写纸质版问卷来对其QOL进行调查，而纸质版问卷存在诸多的不足：不够直观，患者在没有医疗工作者指导下填写得到的资料不一定可靠；填写完成后，需要专门的工作人员对问卷进行统计与分析，过程繁琐；纸质版资料不便于保存、查找，不便于对大批资料进行分析；纸质版资料不便于在不同的医疗机构之间共享，不便于开展大规模、多中心的研究。

　　由于上述种种限制，现行的纸质版QOL评估方法已经不能满足当今医疗实践的要求，迫切需要新的QOL评估方法。如何利用现有的计算机、云计算技术、互联网技术等各种先进手段，更加科学、有效地进行QOL评估，更加充分地发挥QOL评估在姑息治疗中的作用，是当今亟须解决的重要课题。