乳腺癌他莫昔芬治疗的真实评价
2013-08-21 19:34:23   来源:37度医学网   作者:  评论:0 点击:

他莫昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂,在绝经前和绝经后的乳腺癌患者治疗中均可应用,其辅助内分泌治疗,5年内可降低46%的复发风险及26%的死亡风险,全球每年约有40万例患者因他莫昔芬治疗而免于死亡。
乳腺癌他莫昔芬治疗的真实评价
乳腺癌他莫昔芬治疗的真实评价
  他莫昔芬与乳腺癌

  他莫昔芬副反应较小,急性反应主要为乏力(5%~70%)、潮热(17%~67%)、失眠(0~54%)和头痛(9%~37%),罕见的副反应有子宫内膜癌(5.5‰)、深静脉血栓(5.5‰)和肺栓塞(2.7‰)。近年,越来越多的学者开始关注他莫昔芬引起的眼病,例如白内障、视网膜病和角膜病,以及卵巢囊肿(3%~5%)。

  他莫昔芬研究举例

  一项大样本、非临床试验研究报道,他莫昔芬1年、2年和3年的停药率分别为22.1%、28.4%和35.2%。

  临床试验中他莫昔芬中断原因分析(31例患者)依次为非药物副反应(35.5%)、不适(29.0%)、潮热(12.9%)、脱发(9.7%)、精神病(9.7%)和视力改变(3.2%)。

  另一项基于患者信息登记注册、大样本人群研究显示,69%的雌激素受体(HR)阳性乳腺癌患者完成了3年的内分泌治疗,12%的患者提前终止;年轻、包块大于2 cm、已婚或北欧患者更多完成了内分泌治疗;教育程度或收入状况与依从性是否相关有待进一步研究。

  可见,如何提高HR阳性乳腺癌患者内分泌治疗的依从性,是我们亟待解决的难题,也是我们致力于真实世界研究、发现临床试验或指南与临床实践差异的原因。

  他莫昔芬的真实世界研究(RWR)

  华西医院乳腺癌信息管理系统资料(1989~2011年)分析发现,63.1%的患者有辅助内分泌治疗指征,绝经前乳腺癌术后辅助治疗首选他莫昔芬占66.4%,绝经后有32.7%,他莫昔芬序贯到芳香化酶抑制剂有20.2%,中位生存17个月(0~80个月),1.7%的患者选择了芳香化酶抑制剂序贯到他莫昔芬,74.1%(1540/2078)单独应用他莫昔芬。

  每年术后首次选择内分泌治疗时他莫昔芬占有比例,总体从92.0%(2001年)下降到60.2%(2011年)(图1);每年未接受内分泌治疗的比例,总体趋势从46.8%(2000年前)下降到14.1%(2011年)(图2)。

  每年首次选择他莫昔芬的比例,在绝经前患者中从97.3%(2000年前)下降到87.4%(2011年);在绝经后患者中从97.8%(2000年前)下降到19.7%(2011年)(图3)。

  总体看,他莫昔芬序贯芳香化酶抑制剂的时间,使用他莫昔芬1年内序贯芳香化酶抑制剂的患者有42.9%,2年、3年、4年、5年及6年以上比例依次为20.7%、15.2%、6.7%、11.0%和3.6%(图4)。

  研究讨论

  他莫昔芬的治疗意义

  他莫昔芬仍是乳腺癌内分泌治疗的基石,辅助内分泌治疗5年时间,是目前各指南共同推荐的,但越来越多的数据支持延长内分泌治疗时间可改善生存。

  ATLAS研究发现,他莫昔芬辅助治疗10年比5年的复发率(10年 617/3428 对5年 711/3418)及死亡率(10年 331对397)明显降低,但真实世界中部分患者因不同原因并未使用5年,更少患者使用时间到达10年,甚至部分患者未接受任何内分泌治疗。

  无论首次选择他莫昔芬还是芳香化酶抑制剂,都无生存差异,只是副作用不同。绝经后患者首次治疗选择他莫昔芬明显减少,至2011年只占19.7%。他莫昔芬应用2~3年或4.5~6年后,序贯使用芳香化酶抑制剂较常见,特别是低危患者,应用2~3年他莫昔芬后序贯芳香化酶抑制剂2~3年(共5年),可降低复发及延长生存期。我们的研究显示,42.9%的患者使用他莫昔芬1年内选择了序贯芳香化酶抑制剂,是否影响生存,需要进一步分析。

  研究举例

  如果把临床试验或指南比作“理想”,临床实践比作“现实”,真实世界研究则成为这两者间的纽带。

  2010年,一项基于人群的观察性研究(资料来源于埃因霍温癌症登记注册)发现,一半的患者提前中断他莫昔芬或其他内分泌治疗。另一项RWR发现,早期中断(HR=1.26)和未依从内分泌治疗(HR=1.49)是增加死亡的独立预测因素。

  前期研究部分资料来源于癌症数据库,部分来源于临床实践中处方记录,总之,真实世界中的部分患者并没有长期坚持内分泌治疗。

  ■ 链接

  乳腺癌信息管理系统

  华西医院乳腺癌多学科组成立于2007年,同时,也建立了乳腺癌信息管理系统(www.westchinabc.com),并获得了医院伦理委员会的批准,采用前瞻性和回顾性相结合的信息登记方式,记录乳腺癌患者完整的诊疗过程,定期随访和指导个体化康复,了解乳腺癌患者的预后及生存情况,为临床研究和转化研究提供了信息平台。

  该系统主要记录患者的基本信息、病史、诊断、检查和治疗,长期随访方式包括面谈、门诊、电话或邮件,到目前为止,最长随访时间为15年,术后5年失访率为14%。

  华西医院乳腺癌多学科组引导的真实世界研究

  现以HER2与乳腺癌为例(部分结果)说明如何应用真实世界研究。1989~2011年乳腺癌免疫组化检测HER2分布状况发现,HER2(1+)的患者有1279例(19.5%),HER2(2+)的患者有651例(9.9%),其中有363例进一步完成了荧光原位杂交(FISH)检测,HER2(1+)的患者有6.9%为基因扩增,HER2(2+)的患者有33.9%为基因扩增,但是因为只有部分患者进一步行FISH检测,由此推算发现12.3%(238例)的患者失去了接受曲妥珠单抗治疗的机会。如何提高患者的依从性,临床医生能否有所作为呢?这些都为我们学习和实施真实世界研究提供了方法和动力。

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