迅速进展性痴呆
2013-10-12 20:08:34   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　　患者男性，89岁，进行性认知功能减退、行为异常半年。

　　现病史

　　半年前，患者开始需要他人帮助管理财务和操作电脑。近事记忆力差，言语表达困难，且变得易激惹。患者还出现行为异常，如吃香蕉皮、将牛奶倒在桌上，穿 上衣服后立即脱掉，并逐渐开始出现行走困难和偶尔大小便失禁。半年来，患者逐渐变得无法独立穿衣、洗澡和使用卫生间，不能独立行走。

　　既往史

　　患者有冠状动脉疾病、房颤、良性前列腺增生和腰椎狭窄史，在入院前18个月诊断为巨球蛋白血症并接受了4个周期利妥昔单抗治疗。手术史包括4次冠状动 脉旁路移植术、白内障手术和腰椎间盘切除术。长期用药包括呋塞米、坦索罗辛、非那雄胺、华法林、复合维生素。否认药物过敏史。已戒烟20年。偶尔饮酒。无 远途旅行史，否认已知的神经系统疾病家族史。

　　查体

　　体温 36.5°C，心率 61次/分，房颤心律，血压144/78 mmHg，呼吸 18次/分。患者警醒状态，人物及地点定向力可（能定向自己和 城市），时间定向力差（不能确定年份）。即刻回忆可，延迟回忆功能减退（可立即回忆起3个单词中的3个，但5分钟后1个也回忆不起来），语言流畅性差（不 能反向拼写“world”一词），计算力差（不能进行100减7的连续减法）。执行功能减退（无法遵循包括多个步骤的命令），有脱抑制行为（频繁地打断检 查者并展示不恰当的诙谐）。患者反复伸手去抓前面的东西，包括检查者的领带和面部。颅神经检查未见明显异常。上下肢近端和远端肌力均正常。双上肢可见肌阵 挛，腱反射活跃。下肢的反射正常。巴宾斯基征阴性。轻触觉、温度觉和振动觉均存留。该患者无法行走。

　　辅助检查

　　血常规、血黏度、电解质、肝功能、维生素B12水平、促甲状腺素正常。人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒的血清学检测为阴性，血清和尿的毒理学检测阴 性。血清IgM、IgG和IgA水平均正常。甲状腺过氧化物酶抗体水平正常，抗甲状腺球蛋白抗体未检出。血清抗核、抗中性粒细胞胞浆、抗Hu、抗Yo、抗 电压门控性钾通道（VGKC）、抗Ma，以及抗Ta抗体均未检出。

　　脑脊液（CSF）分析显示，葡萄糖为70 mg/dl（3.9 mmol/L），蛋白质54.2 mg/dl，无白细胞，有1个红细胞，无寡克隆带，革兰染色和培养均为阴性。14-3-3 蛋白的蛋白质印迹分析结果不具诊断性。

　　头颅磁共振成像（MRI）示，颞叶皮层扩散加权成像（DWI）高信号（图1箭头所示）。增强后无强化。

　　脑电图（EEG）显示，双侧θ波减慢，以及间歇性、半节律性（semirhythmic）、以额部为主的δ波，右侧多于左侧。无痫样放电。

　　治疗

　　入院后予静脉甲泼尼龙经验性治疗5天，患者病情仍迅速进展，无法命名物体或遵循指令，最终只能说出流利的无意义言语。出现显著的肌阵挛和吞咽困难。双 侧巴宾斯基征阳性。1周后（就诊后第4周）患者发生一次误吸，未进一步行诊断性检查和经验性治疗。不久（症状出现后6个月）患者死亡。死亡后尸检，脑的病 理学检查示轻度皮质萎缩，伴皮质神经毡广泛的海绵状改变（图2）。染色显示极少量β淀粉样物质和仅有少量过度磷酸化的tau（τ）蛋白的神经原纤维缠结。 免疫组织化学和蛋白质印迹检测证实了朊蛋白的存在。基因测序证实了克-雅病MM2分子亚型的存在。

　　病例来源：[NEJM 2012，366（9）：836]

　　病例及诊断分析

　　该患者为老年男性，亚急性起病，进行性加重。患者因进行性认知功能减退及精神行为异常就诊，同时伴有运动功能障碍。

　　在短短半年的时间内，该患者从可独立地行使功能进展为无法进行基本的日常生活活动。患者的病史中并没有提示谵妄的特征，包括急性发病、波动性病程、意识障碍以及睡眠-觉醒周期改变。因此，这种亚急性整体认知功能减退符合迅速进展性痴呆（rapidly progressive dementia， RPD）的表现。

　　RPD是一类进展快速的痴呆综合征，与人们常说的隐匿起病、缓慢进展的老年痴呆不同，该类综合征在起病数周至数月内即出现认知功能减退并达到严重程 度。像神经内科其他综合征候群一样，其病因多样，且其中部分可逆。认识这种痴呆综合征的特点、病因，并尽早识别和诊断，可以指导对其进行有效的治疗，改善 患者预后。

　　来自美国加利福尼亚大学医学院的统计显示，62%的RPD病因是朊蛋白病，其中，46.9%为散发性克-雅病（Creutzfeldt- Jakob disease，CJD），13.6%为遗传性朊蛋白病，1.7%为获得性CJD。而通常人们认为的引起痴呆的最常见病因为阿尔茨海默病 （AD）和血管性痴呆（VD）。

　　在非朊蛋白病中，可导致RPD的病因有神经系统变性病（39%），包括路易体痴呆（DLB）、额颞叶痴呆（FTD）、皮质基底节变性（CBD）、进行 性核上性麻痹（PSP）以及不典型的AD等；还有自身免疫性疾病（22%），例如桥本脑病、副肿瘤性边缘性脑炎、狼疮脑病等；其他原因占27%，包括感染 性、中毒代谢性、血管性、恶性肿瘤及精神性等原因；此外，尚有12%的RPD原因不明（图3）。使用VITAMINS（注：V：Vascular血管 性；I：Infectious感染性；T:Toxic-Metabolic中毒代谢性；A：Autoimmune自身免疫 性；M：Metastases/Neoplasm肿瘤性包括转移性肿瘤和原发颅内肿瘤；I：Iatrogenic医源 性；N：Neurodegenerative神经变性疾病；S：Systemic系统性）有助于临床医生记忆引起RPD的各种病因。 

　　本例患者有认知功能的快速下降，伴有精神异常、肌阵挛，头颅磁共振成像（MRI）扩散加权成像（DWI）上可见皮层高信号。脑电图异常，结合脑的病理学及基因检查，最终诊断为克-雅病（CJD）。

　　CJD是一种可传播性海绵样脑病, 是迅速进展性痴呆（RPD）最主要的病因之一。临床表现为快速进展性痴呆，伴有皮质、脊髓、纹状体的肌阵挛或视 觉、小脑功能障碍等神经系统损害表现。脑电图（EEG）可出现特征性的周期性三相高波幅尖慢波。脑脊液14-3-3蛋白常呈阳性。DWI可显示大脑皮质早 期高信号，最早出现在发病后1个月。免疫组化证实脑中存在致病型的异常朊蛋白PrPSC沉积。

　　导致RPD的非朊蛋白病病因

　　神经系统变性疾病

　　如前文所述，神经系统变性疾病亦可引起迅速进展性痴呆（RPD）。例如，路易体痴呆（DLB），其“三主征”包括：波动性认知障碍、视幻觉及帕金森综 合征。痴呆应在有帕金森样表现1年内出现，患者早期常无记忆障碍，而注意力、执行功能和视空间方面的障碍更显著。患者的视幻觉往往是生动的、彩色的、三维 的人物或动物。对氟哌啶醇等D2受体阻滞剂等神经安定剂敏感。结构影像学上可见枕叶萎缩，颞叶萎缩不明显。其他引起RPD的神经系统变性疾病还包括额颞叶 痴呆，患者精神行为障碍明显，伴有痴呆，影像学表现为局限性额颞叶萎缩。

　　自身免疫性疾病

　　自身免疫性疾病亦可导致RPD。例如，桥本脑病是一种十分少见的与自身免疫性甲状腺疾病相关的脑病。该病有两种明显的临床类型: 一种是反复卒中发作 伴轻度认知功能损害的血管型，患者的卒中样发作表现为一过性的神经功能缺损、失语、癫痫或急性意识障碍；另一种类型是以痴呆和精神症状为主的持续进展型。 血液及脑脊液中的抗甲状腺抗体[抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）和抗甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）]升高。

　　感染性疾病

　　某些感染性疾病也可引起RPD。例如，中枢神经系统梅毒，以痴呆为表现者目前按病程和起病缓急分为两类：亚急性渐进性痴呆和麻痹性痴呆。前者被称为梅 毒性迅速进展痴呆型，一般在3~8周内出现认知功能障碍，在8 周左右时较为明显。患者脑脊液中的白细胞可达数十个，糖和氯化物正常。可通过脑脊液和血液 的梅毒快速反应素环状卡片试验（RPR）以及梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）确诊。青霉素治疗有效。感染人类免疫缺陷病毒（HIV）也可致HIV感染 后痴呆综合征，为由于HIV 本身所导致的大脑弥漫性损害。

　　中毒代谢性疾病

　　中毒代谢性疾病引起的RPD包括由维生素B1缺乏引起的韦尼克-科尔萨科夫（Wernicke-Korsakoff）综合征，是RPD较常见的代谢性 原因，患者可出现眼球震颤、眼肌麻痹、共济失调等症状和体征，同时伴有意识下降、精神症状、认知功能障碍等，其中，认知功能改变以记忆力下降、虚构及人格 改变为主。

　　血管性疾病

　　引起RPD的血管性疾病主要为血管性痴呆，为由各种脑血管疾病所致痴呆综合征。脑小血管病变，例如，脑白质疏松、腔隙性脑梗塞、微出血引起的认知功能 损害往往隐匿，关键部位（左侧顶叶皮质、枕叶、海马、丘脑、尾状核、杏仁核、乳头体及胼胝体等）梗死或出血导致的认知损害往往明显，且具有定位价值。

　　其他原因

　　其他引起RPD的原因还包括肿瘤性疾病、正常颅压脑积水以及放射性脑病等。

　　■ 小结

　　RPD在临床上并不少见，临床医生应掌握其疾病谱。详细的病史采集、体格检查、神经心理学评估以及各种辅助检查（血液学、影像学、电生理、脑脊液等）等仍是早期诊断及干预的基础。