误诊误治:臀部核桃大小包块
2013-10-10 21:44:34   来源:37度医学网   作者:  评论:0 点击:

病例介绍

  病史 患者男性,56岁,农民。因“无意中发现左臀部核桃大小包块,渐增大2周”就诊。患者2周前无明显诱因发现左臀部一核桃大小包块,行走或劳动时 疼痛,包块渐增大,门诊查X线片示左侧坐骨骨质破坏待查,以左臀部肿物收入院。患者自幼一直居住在当地(牧区农业区),有牛、羊、犬接触史。平素体健,无 肺结核及肺包虫病史,发病以来无盗汗及午后低热。

  查体 体温37.3℃,脉搏78次/分,呼吸19次/分,血压110/70 mmHg。意识清,精神可,心肺腹未见异常。局部情况:左臀部外上象限可触及一拳头大小的包块,边界清,局部无发红,皮温不高,移动度差,压痛明显,左髋关节活动正常,活动时局部疼痛加重。

  诊疗经过 入院后行CT及CT三维重建示左侧髋臼后缘、坐骨及局部髋臼前缘骨皮质变薄、破坏,并可见死骨,左侧闭孔内肌、下肌、臀大肌、闭孔外肌及大 收肌肿胀,考虑结核占位性病变可能并周围脓肿形成。拟诊为左坐骨结核。完善常规术前检查及医技检查,于当日下午行手术治疗。术中见左侧坐骨支至臀大肌下约 5.0 cm×6.0 cm脓腔,脓液为灰色,有部分肉芽及坏死组织;探查坐骨见骨质破坏,累及髋臼部,内有白色条状物及多个子囊。术中诊断为左侧坐骨包虫病。行病灶清除植骨术,术后病理检查见包虫的子囊、头节、生发层等结构,确诊为坐骨包虫病。脓液未找到抗酸杆菌,细菌培养(-)。术后予抗感染、口服阿苯达唑、引流等对症处理,患者恢复良好;随访半年无复发。

  讨论

  疾病概况 骨包虫病是我国西北及西南广大畜牧地区少见的一种寄生虫病,其致残率甚高,有报道误诊率(57.69%)和复发率(69.23%)均较高,严重威胁患者的生存质量。

  临床特点 骨包虫病是由消化道感染六钩蚴并经血液循环寄生于骨组织所致,因此好发于血液循环丰富的松质骨或长管骨干骺部。骨骼感染常发生于儿童期,而 成年后才出现症状,主要表现为疼痛、麻木、跛行和肢体肌肉萎缩,晚期囊肿穿破骨皮质侵入周围软组织,形成继发性囊肿,出现巨大包块。

  鉴别诊断 骨包虫病病程进展与骨结核、骨肿瘤类似,临床表现复杂,首发症状主要表现为病变部位疼痛或放射痛,部分患者可出现局部包块,病程较长,一般不合并发热等全身症状,多呈渐进性发展,无转移灶,常合并肝、肺等部位病变。

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  误诊原因

  认识不足 坐骨包虫病极为少见,医生对本病认识不足、术前未行磁共振成像(MRI)及相关血清免疫学检查是本病误诊的主要原因。

  早期症状不典型 本病病程长,临床表现复杂,症状及体征无特征性,多可自发破裂并发感染,或继发感染后化脓破溃形成瘘管、窦道或形成纤维囊肿,易误诊为结核、肿瘤和囊肿。

  影像学无特征性表现 本病X线可表现为囊状、虫蚀、蜂窝、葡萄串、泡形、斑点、弧形线状、溶骨性骨质缺损等多种征象,很难与其他骨囊状破坏性病变及结核鉴别。而医务人员对骨包虫病X线及CT征象认识的不足,进一步影响了对本病的鉴别。

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  防范误诊的对策

  病史 除对有明确牧区居住史及牛、羊、犬接触史的患者提高警惕外,对有短暂疫区居留史及牛、羊、犬接触史的患者也应考虑到本病可能。

  发病部位 骨包虫病以脊柱(44%~60%)、髂骨、长管骨的干骺端较多见,但是对于其他少见部位也应引起重视。

  医技检查 骨包虫病X线检查无软组织脓肿及骨膜反应;MRI检查在所有的影像学检查中对骨包虫病具有最高的诊断率。血清免疫学检查具有一定的特异性,阳性率较高。临床医生可结合影像学和血清学检查结果提高骨包虫病的诊断率。

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