腹部巨瘤摘除记
2013-03-19 10:21:18   来源：   作者：  评论：0 点击：

　　主诉 73岁男性，发现腹部肿块1年余。

　　现病史 1年前，患者无明显诱因中腹部持续性胀痛，无腰背部放射痛，无恶心呕吐，无发热黄疸。当地医院B超检查诊断为“腹部肿块性质待查”，建议手术治疗。患者因经济问题未行特殊处理，就诊我院。

　　门诊腹部CT检查诊断为“腹部巨大肿块、性质待查”，收入我科。患者因“冠心病”长期服用阿司匹林，诊治医生向患者及家属详细交代病情，建议停药半月后复查。2个月后，患者再次入院，被详细告知病情、手术必要性及风险等之后，患者拒绝手术，要求出院。

　　出院后，患者自觉腹胀进行性加重，遂再次至我院门诊，要求住院手术治疗。起病以来，患者精神食欲可，小便正常，大便不畅。

　　体格检查 患者体温：36.2℃，脉搏：102次/分，血压：143/95 mmHg，呼吸：20次/分。发育正常，营养良好，无病容，皮肤黏膜色泽正常。皮肤弹性正常，无皮下结节或肿块，无溃疡及瘢痕。全身浅表淋巴结无肿大。结膜正常，巩膜无黄染。乳突及鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无肿大。颈部无抵抗，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音。心率102次/分，无心包摩擦音，无异常血管征。

　　专科情况 腹部膨隆，未见胃肠型、蠕动波及手术后癫痕。中下腹可扪及巨大肿块，（20×15） cm大小，质硬，与周围组织边界不清，无明显触痛。肝脾肋下未触及，全腹无压痛、反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。

　　辅助检查 腹部肿块CT检查结果：① 腹部巨大肿块复查，与我院门诊腹部CT检查结果对比，情况大致同前，考虑脂肪肉瘤？畸胎瘤？② 左输尿管上段结石，左肾结石并左肾积水，右肾轻度积水。③ L2椎体压缩改变。

　　入院诊断 腹部肿块；高血压病（1级，高危），冠心病，心功能二级，右束支传导阻滞；支气管疾患、左下肺感染；左输尿管上段结石，双肾积水，左肾结石。

　　手术过程

　　手术名称 腹部巨大肿块切除术。

　　麻醉方式 全身麻醉。

　　术者 李宜雄、何群、吴科敏、吴忠卫。

　　手术经过 麻醉后取仰卧位，常规消毒铺巾，取正中切口上方达剑突下6 cm，下方达耻骨上3 cm，分层进腹。无腹水，肿块来源于腹膜后，占据中下腹部，回盲部被推挤至右上腹，小肠位于左中上腹；未扪及肝脏肿块结节。

　　打开增厚的后腹膜，显露中下腹部肿块，实质性，质中等，边界较清，约（30×22×20） cm大小。

　　沿肿块边缘分离，切断结扎浸润肿块的血管，基底部粘连紧密，小心分离，完整切除；其左上方见一处（10×10×3） cm类似肿块，边界清，沿边缘分离，完整切除肿块，（15×16×15） cm大小；其旁见一处（4×3×2） cm大小类似肿块，分离切除。腹膜后脂肪组织肥厚，尤以右侧为甚，部分结节感，无明显肿块。

　　冲洗腹腔，洗尽积液，腹膜后创面彻底止血，关闭后腹膜，于盆腔及左侧腹部分别放置腹腔引流管1根，清点手术物品后分层关腹。手术顺利，麻醉满意。

　　术中失血约300 ml，未输血，患者在术后入住重症监护病房。标本称重5.32 kg，经家属过目后送病检。

　　诊疗心得与体会

　　中南大学湘雅医院胰胆外科 李宜雄教授 何群主治医师

　　脂肪肉瘤（liposarcoma，LS）是一种罕见的恶性肿瘤，发病率占全部恶性肿瘤的1%以下；但原发腹膜后LS（retroperitoneal liposarcoma，RPLS） 是最常见的原发性腹膜后软组织肉瘤，占其中的41%。

　　RPLS 发病年龄为55~75 岁，男性略多于女性。腹膜后脂肪肉瘤大部分为高分化脂肪肉瘤，其组织学主要由近乎成熟的脂肪细胞构成，大多呈膨胀性生长，随着肿瘤的增大，可压迫、推挤邻近器官，对周围脏器及重大血管造成浸润的可能性极小。

　　RPLS早期无典型症状，患者通常以腹部巨大包块就诊；还可有腹胀、腹痛等消化道症状，排便、排尿困难、下肢肿胀等局部压迫症状及发热、乏力、消瘦等慢性消耗症状。偶有因肿瘤破裂、出血导致急腹症和休克。

　　影像学检查对RPLS 的临床诊断具有十分重要的意义，B 超和CT 检查是最常用的方法。CT诊断RPLS ，有较高的定位、定性价值，应作为首选检查，检查分辨率高、图像清晰，能客观显示RPLS 的部位、边界、范围，并发现肿瘤与周围脏器的关系，显示肿瘤导致周围脏器和大血管受压与移位情况。仔细分析CT 特征，对术前评估手术难度、制定手术方案具有重要意义。

　　RPLS往往瘤体巨大，手术切除后易复发，但很少远处转移。无论是原发还是复发性RPLS，手术切除仍是其标准治疗手段。

　　根据肿瘤主要所在部位，选择就近切口，切口不宜过小，以便于充分显露术野，以彻底切除肿瘤，降低复发率。肿瘤切除边界应远离肿瘤可触及与可视的边界，不残留肿瘤包膜。

　　肿瘤累及邻近脏器和血管时，应设法一并整块切除，包括部分胃肠道、肾、肝、腹壁及下腔静脉均可切除。通常切除肿瘤边缘阴性区域1~2 cm 已足够，并无报道更大范围的阴性区域切除有明显优势。有丰富外科手术经验的医师采用这种较积极的手术方式是安全的，并可有效降低局部复发率。

　　对于无法达到完整切除的病例，应尽量争取姑息性切除。肿瘤姑息切除亦能减轻邻近压迫症状，改善患者生存质量，延长生存时间。对于接受姑息性切除的患者，术中应紧贴瘤体的假被膜施行，以免造成不必要的损伤。手术加放/化疗的综合治疗或对部分患者有益，但术后放化疗效果仍存在争议。

　　分子靶向治疗作为近年来逐渐兴起的肿瘤治疗方法，目前主要用于晚期脂肪肉瘤二线或三线治疗。大多数药物尚处于Ⅰ/Ⅱ期临床试验阶段，其效果尚未明确，有望成为未来RPLS 治疗的研究热点。

　　本病术后复发的特点表现为局部复发率高，而且多次复发的间期具有逐渐缩短的趋势，因此术后一定要定期复查，一般间隔周期为3~6 个月；存活时间越长，复查间隔时限应随之越短。复查项目主要依靠影像学检查，特别是B 超或CT，可早期发现病变，减少肿瘤对器官的侵犯， 提高再次手术根治率，减小手术风险，降低手术难度。