患者已不再是冠心病
2012-04-16 10:32:34 来源：医学论坛网 作者： 评论：0 点击：
误诊误治
患者，80岁，36年前因胸闷、前胸痛，并向左肩、左上肢放射就诊，多次心电图显示基本正常，急性发作时心电图及心肌酶均正常。
自述从36年前至30年前，上述症状一直不好，进行心电图检查发现陈旧性下壁、高侧壁心肌梗死。被诊断为冠心病、陈旧性心肌梗死。自此之后心电图检查均为陈旧性心肌梗死表现。
患者30年前诊断为慢性肝炎。23年前右上腹、肝区痛，B超检查发现胆囊结石，X线检查胆囊造影为阴性结石，断续服药，于1年前做胆囊切除术。
1年前再次于某三级医院急诊就诊，心电图示V4~5导联的T波双向，疑是冠心病。冠状动脉造影显示右优势型冠状动脉，左冠状动脉主干未见狭窄； 前降支、各对角支及间隔支走行正常，未见明确狭窄及扩张；回旋支、房支及钝缘支走行正常，未见明确狭窄及扩张；右冠状动脉主干及分支走行正常，管壁欠光 滑，未见明确狭窄及扩张。
超声心动图检查示，左室后壁厚度正常高限，室壁运动幅度正常，双室舒张功能减退。
为何检查结果不一致？
为何前后的检查结果不一致？
患者的发病过程，开始有心绞痛症状而心电图正常到表现出陈旧性心肌梗死心电图，并且陈旧性心肌梗死心电图一直表现30年，故陈旧性心肌梗死诊断明确，但如何解释冠脉造影？ 患者可能为心肌坏死
文献报告，冠状动脉管腔狭窄50%可发生心肌梗死，急性心肌梗死约16%~30%栓塞可自溶。患者可能冠状动脉堵塞之后，由于很快血栓自溶而开 通。特别是年轻患者，其自身开通的可能性大。这些年开展溶栓治疗后，这种情况更为多见。所以该患者发生冠状动脉栓塞引起心肌坏死，而出现心电图永久改变。
心绞痛症状千变万化，千差万别，其症状和心电图表现与冠状动脉病变也不一致。该患者超声心动图无异常改变，说明当时心肌坏死区范围可能不大。
遗憾的是患者未接受心肌核素扫描，如果做对诊断可能更有帮助。
可以排除胆心综合征
胆道系统疾病可能引起心脏病发作，胆道系统疾病如胆囊炎、胆石症和胆管炎等。这些部位发炎时，病变刺激胆囊或胆管壁，经神经反射引起心脏病发 作，在胆系发炎或胆石症发生绞痛时，患者同时表现心绞痛发作，感到心前区闷、心慌、胸痛、心跳不齐，如果这时做心电图可表现有供血不足。疼痛多在进食油腻 或情绪波动时发生，每次发作持续30分钟以上，检查右上腹明显压痛，B超检查有胆石症或胆管炎。
胆系疾病发作时，心脏病发作也增加；胆系疾病经治疗好转，心脏病发作也减少。有的胆系疾病治愈了，心脏病也自然消除。
人们饮食结构改变，胆道感染和胆石症发病率在增加，胆道疾病相关心脏病也在增加。
该患者早在发现胆石症10年前，就有胸闷、心前区痛的病史，而胆石症胆囊切除后症状仍存在，该患者排除胆心综合征。
小结
患者冠状动脉造影未发现异常，30年的心电图表现规律未见变化。过去心电图有Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，深吸气屏住呼吸做心电图，r波未见消失， 多次心电图均有r波，只有一次为QS型，我们认为是不可信的，可认为是机器问题。实际该患者的心电图为左前分支阻滞，所以该患者已不存在冠心病。
诊断心肌梗死原来只靠心电图诊断，而今发展为心肌酶学、冠状动脉造影、核素扫描等多项检查。但心电图仍不失为诊断心肌梗死的重要手段之一。
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