腹腔妊娠误诊腹腔妊娠1例分析
2011-11-24 09:43:11   来源:   作者:  评论:0 点击:

1 病例资料

       患者,27 岁,G1P0,因“停经4+ 月,药流清宫后4 天”于2003 年3 月24 日入院。患者7 年前曾人流一次,此后多年未孕。末次月经:2002 年11 月15 日,停经2 月时出现恶心、呕吐,伴下腹阵发性疼痛及肛门坠胀。在当地医院检查尿H C G(+ ),给予了对症止痛治疗。停经3 月时恶心、呕吐症状消失,但时有下腹隐痛。入院前9 天在当地乡医院B 超检查提示“宫内死胎”,给予双倍量米非司酮及米索前列醇行药物流产,3 天后排出4 × 4cm 2 大小组织(未送病检),未见胚胎排出。

       入 院前4 天在当地医院行清宫术,术中未刮出组织,但发现子宫异常增大,遂来我院。入院查体:T:36.8°,P:82 次/ 分,R:20 次/ 分,BP:92/60mmHg,一般情况好,心肺(- ),腹软,移浊(- )。妇科检查:外阴、阴道(- ),宫颈光滑,子宫增大约3 + 月孕大小,与周围组织边界不清,无压痛。双侧附件未扪及异常。尿H C G(+ ),血β -HCG>1600Imu/ml 。B 超:子宫后位7.2cm × 7.2cm × 4.6cm,子宫左后方壁可见9.8cm × 8.5cm 不规则不均匀中等回声团块,内可见液性暗区。

       提示:过期流产并滋养细胞肿瘤。X 线胸片示:1.双肺纹理增多,少量点状阴影。2.右中肺可见块状阴影。

       入 院诊断:1 . 过期流产;2 . 滋养细胞肿瘤待排。入院后行诊刮术仅刮出少许内膜组织,未见胎物组织。诊刮病理报告示:送检物镜下为血块及增生期内膜与间质组织,其内可见部分宫颈组织, 腺体增生鳞化,鳞化上皮可见不典型增生改变。考虑滋养细胞肿瘤可能性大,于3 月2 8 日予5 - F U + M T X 联合化疗。因患者盆腔包块存在有剖腹探查指征,化疗5 天后于4 月2 日行剖腹探查术。

       术 中见盆底左侧紧贴子宫处有一约近5 月孕大小包块,内含陈旧性积血300ml 及血块约500g,包块内包裹一4+ 月大小完整女性胎儿,呈腐朽状,双顶径约4 c m 。胎盘附着于左侧乙状结肠、左侧附件及左侧盆后壁,大小约6 c m × 7 c m,胎盘组织腐朽、质脆,与周围组织紧密粘连成饼状。因为盆腔内粘连致密,组织结构不清,无法探查子宫及附件。术中完整取出胎儿,清除陈旧性积血、血块及 部分胎盘组织。胎盘剥离面渗血不止,予缝合后用纱布填塞压迫止血30 分钟,创面渗血明显减少,再予明胶海绵及止血纱布填塞,留置腹腔引流管一根,大部分胎盘留置原处未强行剥离。术中共出血2500ml ,输血1000ml。

       术后诊断:腹腔妊娠。因胎盘未完整清除,术后继续5 - F U + M T X 化疗一个疗程。术后5 天复查血β -HCG:85mIu/ml(正常值<120mIu/ml)。术后10 天痊愈出院。随访两年,患者除继发不孕外无其他异常。

2 讨 论

       腹腔妊娠是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内,发生率约为1 :15000,胎儿存活率仅0 . 1 % 。腹腔妊娠分为原发性和继发性两类。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植在腹膜、肠系膜、大网膜等处,极为少见。

       原 发性腹腔妊娠的诊断标准:①两侧输卵管和卵巢必须正常,吴近期妊娠的证据;②吴子宫腹膜瘘管形成;③妊娠只存在于腹腔内,无输卵管妊娠等的可能性。而继发 性腹腔妊娠则发生于输卵管妊娠流产或破裂后,少数继发于卵巢妊娠或宫内妊娠而子宫存在缺陷破裂后。本例患者术中因盆腔粘连严重,无法探查子宫及附件情况, 因而无法确定是原发性或是继发性的腹腔妊娠。

       该 患者先在外院经B 超检查误诊为“宫内死胎”,错误地给予了药物流产。转入我院后,B 超检查未发现盆腔内胎儿而提示为过期流产及滋养细胞肿瘤,又因患者在院外和入院后两次刮宫均未见胎儿及胎物组织,结合X 线胸片提示右肺有块状阴影和血β -H C G 明显增高以及患者多年不孕病史,导致临床误诊为滋养细胞肿瘤。分析院外院内误诊的原因主要是过份依赖B 超结果,而忽略了患者的临床症状。患者有人流及多年不孕史,孕2 月时曾出现阵发性下腹疼痛及肛门坠胀,应考虑异位妊娠可能。

       转 入我院后诊刮结果与B 超提示过期流产不符时,采纳了B 超提示的另一可能诊断,而未对盆腔包块性质深究,此时如能进行X 线腹片或C T 检查有可能避免误诊。腹腔妊娠一旦必须立刻手术治疗取出胎儿,因胎盘在腹腔内种植面宽,处理要特别谨慎,切忌强行剥离以免引起无法遏制的大量血。本例患者 即采用了胎盘留置法,术中将大部分胎盘留在了原位,术后给予了5 - F U 、M T X 化疗以破坏滋养叶细胞。患者血β - H C G 术后短期内即恢复正常,与术前术后应用5 - F U 、M T X 化疗有关。

(本文作者:四川省雅安市人民医院妇产科 任卫红等)

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