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外科手术在III期非小细胞肺癌中的价值
2009-10-13 17:45:09 来源：作者：评论：0 点击：

局部进展的III期病变约占非小细胞肺癌（NSCLC）的25-30％，包含了异质性广泛的组合，是治疗模式最具有挑战的一个亚群，对于IIIA期N2 NSCLC接受诱导化放疗(41Gy)后无进展的患者，到底应该选择手术还是完成全量放疗(definitive radiotherapy)？内科医生、放疗科医生和外科医生一直争论不休。最近lancet发表了Albain等针对此问题的多中心III期随机对照研究——INT0139。这个研究选取的入组对象是活检证实同侧纵隔淋巴结受累的IIIA-N2期NSCLC，其中术前判断技术上可切除的临床N2患者代表了愈合良好的亚群，研究也纳入了部分bulky/多站N2转移的IIIA期患者，这一亚组和IIIB患者以前往往是涉及全量放化疗临床研究的入选对象。研究设计的初衷是假设手术可以把首要终点指标(2年生存率)从25%提高到35%，而试验最终并没有达到这一在肿瘤学上属于相对大的预期增量。虽然两组的5年生存率无显著性差异，但手术组的绝对数值提高了7%。该研究的重要意义在于其次要终点指标——无进展生存（手术12.8月vs放疗 10.5月；HR 0.77, P=0.017）、第一进展部位的风险分析以及手术组中对于肺叶或全肺切除的探索性亚组分析。远处转移仍然是最常见的进展模式，这些分析提示在选择性的IIIA期病变诱导放疗后，手术和全量放疗(61Gy)相比，减少了12%单纯局部复发的风险。虽然放疗组的中性粒细胞减少和食管炎发生率高于手术组，但局控率的提高也不可避免的付出治疗相关死亡增高的代价(手术8% vs 放疗 2%)。基于这个研究，今后IIIA期N2 NSCLC接受诱导化放疗后是否可选择手术呢？这次Eberhardt做出了一个有点令人吃惊但又很肯定的回答：YES！但我们应该有意识的选择切除范围相对较小的手术（如肺叶切除而不是全肺切除）；选择诱导治疗后预期能达到完全切除，而术后并发症发生率较低的患者；面对具体患者时，则需权衡纵隔受侵程度和原发癌瘤的具体位置以及该研究中心的每年手术例数和经验等因素。对于IIIA期N2 NSCLC，今后应倡导发掘有潜在治愈机会患者亚群的临床研究。

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