原发性胆汁性肝硬化1例
2012-05-07 22:20:05   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

病史摘要

　　37岁女性，因“反复发热伴皮肤巩膜黄染2年余”入院。

　　患者两年前无明显诱因发热，体温最高达41°C，晨低暮高，伴咽痛、轻咳、少痰。外院诊断为“上呼吸道感染”，经多种抗感染药物治疗后，患者体 温有所下降，但出现全身斑片状皮疹，伴剧烈瘙痒及全身关节疼痛，以左踝、右膝、肘部、拇指明显，外院考虑为抗生素应用后的过敏反应。经抗过敏、非类固醇类 抗炎药（NSAIDS）治疗后，关节肿痛好转，但皮疹、发热无改善。两个月后，患者尿色加深、巩膜黄染，肝功能异常。经保肝、退黄、降酶及激素治疗后，黄 疸及肝功能好转，激素减量后黄疸复发。两年间患者上述症状反复发作，入我院治疗。

　　患者否认饮酒、乙肝等病史，否认田间劳动、疫区疫水接触史。既往史及家族史无特殊。

　　

检查结果

　　体格检查 体温36.6°C，皮肤黏膜重度黄染，无皮疹及瘀斑。右侧锁骨上可及2枚淋巴结，双侧腋下及右侧腹股沟可及1~2枚淋巴结，有触痛，移动度可。心肺无异常。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脏肋下未及，脾肋下3指，肝区无扣痛，全腹无包块、移动性浊音。

　　影像学检查 胸片无异常。上腹部磁共振成像+磁共振胰胆管成像结果示脾大，腹腔内、后及右侧胸腔壁侧组多发肿大淋巴结，胆囊炎可能（图）。B超示两侧腋下、锁骨上、颈部、腹股沟区肿大淋巴结，病理活检结果示淋巴结反应性增生。肠镜检查结果示结肠息肉。

 

　　

实验室检查 见下表。

　　

诊疗经过

　　患者入院后无发热、腹痛，但皮肤瘙痒，皮肤、巩膜深度黄染，茶色尿，肿大淋巴结压痛明显表现。医生予以患者低脂饮食，熊去氧胆酸（UDCA）、 丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黄，强的松抗炎，多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽保肝，门冬氨酸钾补钾，乳果糖通便，维生素K1改善凝血，奥美拉唑抑酸等治疗。

　　治疗1周后，患者黄疸及凝血功能明显改善，CA19-9水平显著下降，AFP水平升高，考虑肝细胞炎症所致。患者拒绝接受肝穿检查，自行出院。

　　

病例分析

　　临床诊断

　　该患者系青年女性，急性起病，病程较长，反复黄疸、发热、皮疹及关节肿痛。TB水平升高明显，以DB水平升高为主。尿胆红素3+，ALT和 AST水平中度升高。r-GT、AKP水平轻中度升高，考虑为梗阻性黄疸，胆汁淤积所致肝酶异常。影像学检查结果可除外肝外胆道梗阻，故考虑肝内胆汁淤积 性黄疸可能。患者既往有多种抗生素及NSAIDS用药史，肝功能异常亦不能除外药物毒性所致。

　　患者具有特异性实验室异常指标——抗核抗体1:100阳性，抗线粒体抗体M2阳性，不难想到原发性胆汁性肝硬化（PBC）的诊断，故医生建议患 者行肝活检。肝活检虽不再被视为PBC的诊断金标准，但对PBC活动度及疾病分期评估有一定意义。局灶性胆管梗阻伴有肉芽肿形成被称为特征性胆管损害，可 作为PBC特异性诊断依据。若病理出现非化脓性胆管炎和中、小胆管的破坏，将进一步支持诊断。虽缺乏相关肝脏病理学依据，但实验室检查结果已除外病毒性肝 炎、酒精性、脂肪肝、自身免疫性肝炎等引起肝细胞损伤的常见因素，PBC临床诊断仍可成立。

　　该患者仅表现出脾大，无门脉高压征象，故认为肝硬化仍处于代偿期。

　　PBC多见于中年女性。本例患者青年即发病，考虑可能与其两年前药物过敏导致机体免疫功能失衡，诱发PBC提前发生有关。

　　肝硬化患者以全身多发淋巴结肿大、合并反复高热为突出表现者并不多见，该患者的症状是否可用肝硬化一元论来解释?还是在肝硬化基础上，同时存在淋巴瘤等血液系统疾病可能？

　　淋巴结细针穿刺活检病理结果提示淋巴结反应性增生，无恶性细胞；在两周激素治疗后淋巴结明显缩小，考虑淋巴结肿大或在肝硬化基础上由免疫功能紊乱引起。

　　鉴别诊断

　　引起成人或青年胆汁淤积原因包括8大类：① 阻塞性胆汁淤积，② 胆管病变如原发性硬化性胆管炎，③ 非阻塞性胆汁淤积，④ 遗传性疾病，⑤ 妊娠期肝内胆汁淤积，⑥ 浸润性疾病，⑦ 任何原因所致肝硬化，⑧ 先天性非溶血性胆红素代谢缺陷病。

　　结合患者病历特点，可排除第① 、③~⑥类疾病可能。第⑧类疾病的诊断须借助肝穿结果。本患者虽未接受此项检查，但从病史及阴性家族史等方面综合分析，基本可排除。

　　典型原发性硬化性胆管炎好发于青壮年，表现为胆汁淤积性肝病，常伴有炎性肠病。特征性胆管造影学改变包括管壁不规则和广泛分布的多中心、短、环状狭窄伴有节段扩张改变，成串珠状结构。根据本例患者的影像学检查结果，应可排除该病。

　　

PBC治疗策略

　　基础治疗 ① 急性期限制脂肪摄人量，每天脂肪摄取量不宜超过40 g；随着黄疸消退，每日脂肪摄取量可逐步增至40～45 g。长期重度黄疸 患者应摄取易于吸收的中链脂肪酸。② 限制胆固醇摄入，降低胆汁黏度，增加胆汁流量，减轻胆汁淤积。③ 予患者高热量摄入（每日 8400～12600 KJ），对有严重消化道症状者可静脉输入10%葡萄糖溶液，症状好转后停用；慢性肝炎、肝硬化合并胆汁淤积的患者应适当减少蛋白量 摄入，防止氨中毒，诱发肝性脑病。

　　药物治疗 外源性UDCA的补充，可改善血清肝脏生化指标、延缓肝脏纤维化进程、延长肝移植前生存时间，每日治疗剂量为13～15 mg/kg。

　　丁二磺酸腺苷蛋氨酸对PBC所致的胆汁淤积有一定疗效，可改善胆汁淤积所致瘙痒、乏力等症状和血清生化指标。对于较重患者，每日剂量常为0.5~1 g静脉点滴，疗程2~4周；轻症者口服0.5~1 g，每日两次。

　　其他治疗 本患者在激素减量后黄疸复发，维持剂量应用后肝功能改善明显，说明激素对该患者的胆汁淤积治疗有效。对于PBC患者，因人、因时制宜地使用不同配伍的中药方剂，对部分胆汁淤积患者有一定效果。

作者：南京医科大学第一附属医院呼吸与危重症科 殷凯生