布洛芬和对乙酰氨基酚治疗骨性关节炎（OA）哪个疗效和安全性较好？
2012-05-15 19:11:08   来源：医学论坛网   作者：  评论：0 点击：

众所周知，布洛芬、对乙酰氨基酚及糖皮质激素（GC）在风湿性疾病的治疗中均属于传统老药，但老药也可有新研究、新发现。

　　解放军总医院风湿科施桂英教授通过综述相关文献，带领我们打破陈旧观念，引发一轮新思考：对类风湿关节炎（RA）患者，如何更好更规范地使用糖皮质激素？布洛芬和对乙酰氨基酚治疗骨性关节炎（OA）哪个疗效和安全性较好？

　　类风湿关节炎患者应用小剂量糖皮质激素利大于弊

　　GC在风湿病治疗中的地位必不可少

　　为抢救危重风湿病患者生命、终止风湿病复发和减少疾病活动，常须使用较大剂量GC。除急救处理，许多风湿病患者常需“维持治疗”。例如，RA患者常须将较小剂量GC与缓解病情抗风湿药（DMARD）联用，其疗效好，副作用少（见图）。

　　小剂量GC 7.5 mg/d（5~15 mg/d）联合肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi）治疗110例活动性RA患者的研究显示，患者的疾病活动性显著降低，其中，81例患者的GC可减至2.5 mg/d，28例可停用GC。

　　小剂量GC仍是RA治疗的基石

　　近期，《风湿病年鉴》和《关节炎和风湿病》杂志发表了5项临床验证研究，其中4项研究分别使用阿塞西普（atacicept）、利妥昔单抗 （rituximab）、托珠单抗（tocilizumab）及戈利木单抗（golimumab） 4种生物制剂治疗RA，且有39%~71%的患者联合 应用了GC。另一项采用多种不同方案（含8种TNFi及其他生物制剂）治疗RA的研究中，34%~93%的患者还联合使用了泼尼松。

　　瑞士的一项研究显示，在约5.8万例RA患者中，2.9万例（49%）接受了GC治疗。德国的一项调查显示，在7337例RA患者中，多年持续使用GC治疗者占56%（泼尼松剂量≤7.5 mg/d）。

　　英国的一项研究显示，近20年来，长期口服GC的处方已增至34%。，尽管许多新DMARD进入市场，但长期使用GC的RA 患者并未减少。其可能原因是全身小剂量GC+其他DMARD治疗可使患者获得更好的临床和X线转归。

　　联用GC治疗RA的疗程应多长？

　　实践中有3种方案：① 仅作为搭桥治疗（起始的短程治疗），临床有效即尽快减停，该做法已被纳入指南；② 长程搭桥治疗，鉴于GC的有效性，小剂量至少用2年；③ 极小剂量的GC应当用于许多联合治疗的维持治疗。

　　GC对糖代谢有何影响？

　　众所周知，长期使用GC可致高血糖或诱发糖尿病，但GC所治疗的疾病本身亦会损伤糖代谢。

　　霍斯等对用小至中等剂量GC和未用GC的RA患者进行糖耐量、胰岛素敏感性和β细胞功能的测定。结果显示，两组患者各项数据相近，其胰岛素敏感性和β细胞功能均低于健康对照者。

　　换言之，RA疾病本身的炎症状态即可损伤糖代谢。该研究的结论并未证明GC对RA患者的糖耐受性和胰岛素敏感性有负面影响。

　　GC对骨和心血管系统有何影响？

　　使用小剂量GC可降低RA患者的X线进展率，并改善外周关节骨质疏松程度，但长期治疗将降低骨密度，并影响心血管系统（CVS）。

　　近期有研究表明，使用TNFi可降低RA 患者的CVS事件发生风险，GC因减少疾病活动性亦可降低这种炎症介导的风险。然而，在一些慢性炎症患者中，应用GC本身也是CVS事件的独立危险因素。

　　目前尚不能以定量方法区别CVS事件风险是由GC本身所致还是基础疾病所致。

　　[摘译自《风湿病年鉴》（Ann Rheum Dis 2011，70：1881）杂志] 

　　施桂英教授短评：

　　该文对小剂量GC（尤其与DMARD联合应用时）在治疗RA中的重要地位和良好疗效给予了肯定。本人在治疗RA的长期临床实践中亦有相同感受。

　　有关GC治疗RA的疗程长短，作者提出的3种方案均可依据患者的不同病情加以选用。盲目地按照国际上推荐的短疗程搭桥方案将无法满足不同患者的需求。目前，尚不清楚小剂量GC对糖代谢的不良影响。鉴于GC对CVS的影响尚难与基础炎性疾病相区别，因此仍须警惕。

　　总之，从现有资料可见，RA患者使用小剂量GC治疗利大于弊。

　　控制骨性关节炎膝痛，布洛芬优于对乙酰氨基酚

　　现代OA治疗指南指出，由于对乙酰氨基酚没有非类固醇类抗炎药（NSAID）的胃肠副作用，推荐其作为首选口服止痛药。然而，NSAID对改善OA疼 痛和功能状态均优于对乙酰氨基酚。故指南又推荐，当对乙酰氨基酚不能控制疼痛时可添加第二种止痛药。但目前几乎无止痛药联合治疗膝痛或OA的相关研究。

　　英国学者迈克尔·多尔蒂（Michael Doherty）等发表了一篇随机、双盲及平行对照研究 （Ann Rheum Dis 2011，70：1534），比较了对乙酰氨基酚、布洛芬及不同剂量二药联合的非处方（OCT）口服止痛药对40岁社区慢 性膝痛者的疗效和安全性。该研究的主要结果如下表。

　　该研究结论

　　联合止痛法对膝痛或OA患者有中度、短程疗效；对乙酰氨基酚3 g/d不能使多数患者获得满意的疼痛缓解效果；联合治疗并不优于布洛芬单药治疗；布洛芬单药或联合治疗均优于对乙酰氨基酚。

　　更重要的发现是，联合治疗的药物副作用发生率更高，其疗效不如单用布洛芬。

　　国外专家短评：

　　针对该研究，德国学者凯·布伦（Kay Brune）在《风湿病年鉴》（Ann Rheum Dis 2011，70：1521）上发表的述评认为，初看该文章标题可能许多读者都不会很兴奋，因为谁会有兴趣阅读两种老止痛药的对比研究？

　　但该设计严谨的长程研究揭示了许多重要的新发现，这些发现可作为OTC止痛药治疗肌肉骨胳病的基础。事实上，既往广被认同和“想当然”的许多认知是错误的，该研究结论为建议修改指南提供了事实依据。

　　施桂英教授短评：

　　该研究证实，对社区膝痛人群，布洛芬的疗效优于对乙酰氨基酚，且前者单药治疗与两药联用的效果相当；布洛芬的药物副作用发生率最低，且无肝脏毒性。

　　因此，在广大社区及自购止痛药的膝痛人群中，首选布洛芬是既有效安全又经济实惠之举。