“天书”病历成医疗硬伤专家批一个标点用到底
2012-11-26 10:16:46 来源：37度医学网作者：评论：0 点击：

近日，一份字迹潦草的医生处方在网上快速扩散，网民调侃其为自创的"医生体"，并纷纷吐槽各自的看病经历，称完全看不懂病历内容。11月22日，山西晋中病历质控部主任邢晓冰称，病历书写已陷入困境，错字、别字、漏字常见，"有时整个病历本一个标点'.'就能点到底。"

写好病历，是每一位临床医生必须具备的基本功，也是临床医生必须认真完成的诊疗任务。但提到病历本，多数有过就医经历的人对医生字体"不敢恭维"；而山西省医调委的资料显示，由于病历书写不规范引发的医疗纠纷屡有发生，病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束。

"病历的功能正在扩大，它是刑事民事伤害案件中的证据、商业保险理赔的根据、医疗事故发生时的鉴定依据，同时还要面对患者及社会的挑剔。"邢晓冰介绍，传统的病历书写要求受到新形势的冲击和挑战，如何规范病历书写，成为医务人员面临的新问题。"

在分析大量病历后，晋中病历质控部门工作人员总结称，目前病例中常见的问题包括不注意核对患者基本信息；捏造、篡改、盲目拷贝病历；病历前后描述矛盾；语文基础差；字迹潦草、签名不清楚或代替他人签名；不规范缩写等。

"我们对住院、出院、转诊记录甚至化验单的粘贴都有严格规定，如病历书写出现错字，应当用双线划在错字上，而不能采用刮、粘、涂等方法掩盖。"晋中市中医院解晓红介绍。

一位不愿具名的医务人员称，医生出门诊时都是高强度、快节奏的工作，一天要看几十个病人，为了节约时间，难免出现了"医生体"。

对此，邢晓冰提醒，病历作为一种书证，其证明力一般大于其他物证，而当这些存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，成为医院、医师赤裸裸的"硬伤"。

“天书”病历成医疗硬伤 专家批一个标点用到底 2012-11-26 10:16:46 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：