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医学的性别偏见正在危害年轻女性
2015-04-02 19:50:46   来源:37度医学网   作者:  评论:0 点击:

 

心脏病是美国男性和女性的头号杀手,然而长久以来大众都把它看成是一种“男人的 病”。造成这种观念的一部分原因很可能是因为冠心病在男性中更常见,而它正是心脏病发作最常见的原因,往往呈现年轻化趋势。但是,研究发现一旦年轻女性心 脏病发作,她们的死亡率大约是男性患者的两倍,而每年有15,000多名55岁以下的女性因此丧命。

但是把目光瞄准每个女性患者在心脏病发作时采取或没有采取的措施,非常巧妙地把我们的医疗系统深层次和组织上的无能造成的过失转嫁到受害上身上。

几十年来,各种研究一直试图梳理各种各样的因素,以解释这种性别之间的巨大鸿沟。最近,耶鲁大学公共卫生学院的研究人员发表了一项定性研究,他们调查了55岁以下曾因心脏病发作住过院的女性。根据大多数总结结果的标题来看,研究结果的主要发现似乎是年轻女性可能“忽略”或“小看”她们的症状,并且“犹豫”或“推迟”去看医生,部分原因是她们担心这只是假警报。

但是把目光瞄准每个女性患者在心脏病发作时采取或没有采取的措施,非常巧妙地把我们的医疗系统深层次和组织上的无能造成的过失转嫁到受害上身上。事实上,耶鲁研究对30名女性进行调查时呈现的主题,包括早前关于女性和心脏衰竭相关的研究,引出一个更复杂,甚至更令人不安的画面:性别偏见发生在各个方面,存在于医疗体系内外,削弱了女性在危机中寻求救助的能力。

过去二十多年间,公共教育活动已经使越来越多的人意识到心脏病是女性的重要健康隐患。但是耶鲁大学的研究对象中,许多人甚至包括那些有过家庭心脏病史的 人,都低估了她们个人罹患心脏病的风险,她们往往以为自己还太年轻,不可能心脏病发作。她们还受到大众媒体影响,对心脏病发作的情形形成了相当富有成见的 看法:胸腔开始突然疼痛,左胳膊感到刺痛,正是“好莱坞式的心脏衰竭“。所以当下巴疼、上背痛、消化不良、恶心、疲惫等症状开始出现时,她们往往把这些症 状归咎为其他健康问题,而这些“非典型”信号更普遍地发生在女性身上。

尽管自1984年以来,每年死于心血管疾病的女性多于男性,然而2005年的一项研究对初级护理医师、妇产科医生,甚至心脏病专家进行了调查,发现了解这一点的不到五分之一。

令人吃惊的是,这些女性对心脏病的误解清楚地反映了医疗专业人员对女性心脏病所知甚少。尽管自1984年以来,每年死于心血管疾病的女性多 于男性,然而2005年的一项研究对初级护理医师、妇产科医生,甚至心脏病专家进行了调查,发现了解这一点的不到五分之一。而且他们往往低估了女性患病的 机率,向女性患者推荐的预防措施少于男性患者。而在女性心脏病发作时的症状可能与教科书上描述不尽相同这一点上,医护人员似乎还在异常缓慢地学习过程中。 1996年,一次全国调查发现三分之二的医生对症状的性别差异一无所知。去年,由妇女心脏联盟组织委托的针对内科医生的测验发现,只有大约一半的医生赞同 男女心脏有别的观点。

当然,女性心脏病发作时的症状与“教科书“的描述不一致不完全是意外,因为教科书实际上是根据男性表现的症状编写的。自1993年,国立卫 生研究所复兴法案要求在临床实验中包含相应比例的女性和少数民族,自此之后,情况略有好转。然而,心脏病的诊断和防治仍然大部分依靠的是以中年白种男性患 者为对象进行的研究。例如,回顾美国心脏协会2007年的女性心脏病预防指南,我们发现指南参考的研究中,女性只占研究对象的30%。只有三分之一的心脏 病研究在结果中体现了性别差异。

为缩小临床研究中的性别差异所做出的一点点进步,已经促成了实际操作中一些真正的改变,很可能降低了心血管疾病2002年以来的死亡率,尤 其是已公布的女性患者的死亡率。去年,美国心脏协会表彰了最近区分性别的研究,称它改善了女性非梗阻性冠心病的诊断过程。“过去几十年,医生利用男性冠心 病测试方法来诊疗女性患者,自然而然地局限于诊断梗阻性冠状动脉疾病,“美国心脏协会心脏病专家Jennifer H. Mieres其时解释道。”其结果是有症候却未患典型梗阻性冠心病的女性没能被诊断出局部缺血心脏病,从而没能接受恰当的治疗,提高了她们心脏病发作的风 险。“

最可能的情况是,主要因为诊断和治疗冠心病的手段得到了改善,及时阻止其发展为心脏衰竭,所以年轻女性和男性的死亡率在近些年开始越来越接近。当冠心病真 的导致心脏衰竭的时候,医护人员是否能更好地确认并迅速地回应女性患者的病情,却说不太清楚。跟患者一样,当症状与“典型“情况不一致时,医生的反应速度 更慢。

2012年的一项研究追踪了1994年到2006年期间的1,100万名心脏衰竭患者,结果便是上文的结论解释了为什么15%的女性患者死 在医院,而男性患者只有10%。从来没有经历过胸腔疼痛症状的患者死亡率是其他人的两倍,部分原因是没能及时求助干预。而女性,尤其是年轻女性,在这个群 体中所占比例非常大:42%的女性从来没有胸痛的症状,而男性只有31%。

但是将死亡率的性别差异完全归因于症状的不同实际上是对医疗中的性别偏见的轻描淡写。在2012年针对年轻患者的研究中,性别扮演的角色与 症状无关,不管是否出现胸痛症状。同样的,在耶鲁大学的研究中,虽然被调查的患者出现各种症状,其中包括非典型症状,但是达93%的大多数患者的的确确都 出现了胸痛的症状。她们讲述自己同时出现非典型和典型症状时,但碰到的医护人员反应迟钝,没能及时进行检查。例如,其中一名女性打电话给医生报告自己出现 胸痛症状,却被告知安排一次常规约诊—约在五天以后。

研究人员解释称,压力的存在造成了“意义转移“,此时女性身体上的症状被再度解读为心理上的,而“不管是不是因为压力,男性的症状都被看成是官能性的。“

为什么会出现这类情况,心理学家Gabrielle R. Chiaramonte于2008年领导的一系统研究提供了一些线索。在第一次研究中,230名家庭医生和内科医生被要求对两名假定的患者进行心脏病发作 的风险评估,这两名患者为一名47岁的男性和一名56岁的女性,他们有着相同的风险因素和“教科书“上的症状,包括胸痛、气喘、心律不齐。其中一半的症状 描述卡上包括一条注解,提醒医生患者最近经历了一件非常让人有压力的人生大事,而且看起来非常焦虑。在没有这句话的症状描述上,医生对两名患者的建议并无 不同。虽然普遍看来,心脏衰竭病人一般为男性,这些医生看上去完全能够在女性患者身上做出正确的判断。

但是当症状包括压力时,就立刻出现巨大的性别差距。只有15%的医生诊断女患者患心脏病,而对男患者来说,这个数字是56%,只有30%的 医生建议女患者去看心脏病专家,而建议男患者这么做的医生有62%。最后,只有13%的医生建议女患者服用心脏病药,而建议男患者这么做的医生有47%。 研究人员解释称,压力的存在造成了“意义转移“,此时女性身体上的症状被再度解读为心理上的,而“不管是不是因为压力,男性的症状都被看成是官能性的。“

以上的情况出现在两个病人都有“典型的”心脏病发作时的症状。而在研究的下一个阶段,研究人员要求142名家庭医生对男女患者各一名进行诊 断,他们的症状为非典型症状,包括恶心和背痛。这更大程度上干扰了诊断过程:女性被诊断为心脏病的概率稍低于男性,但两者很可能都不被诊断为心脏病。而当 压力成为症状之一时,两名患者更有可能被诊断为肠胃问题。由于女性更容易出现非典型症状和焦虑,最终的结果还是女性往往被诊断正确的机率过低。

Chiaramonte的研究中,两名假定患者所处的年龄阶段心脏病发作的风险恰恰相同。而考虑到总的来说,年轻女性的风险低于年轻男性,所以女性的症状更容易被忽视,被当成是焦虑的迹象。

2014年的一项研究在加拿大、美国和瑞士调查了1,000多名18岁到55岁曾发生过心脏衰竭的患者,印证了以上结论。研究发现男性比女 性更容易得到心脏病测试和护理;例如,男性获得心电图检查的平均时间是15分钟,而女性是21分钟。虽然未出现胸痛等因素好像都延误了患者的诊治,但只有 在为女性进行诊治的时候,焦虑症状往往造成错过心电扫描的最佳时间10分钟。研究人员还对患者进行了个性测试,评估他们遵循传统性别角色的程度,结果发现 个性偏男性的患者比个性偏女性的患者获得的诊治更迅速。

女权主义对现代医学的批评早就发现,女性比男性更容易被医生默认为心理出问题,尤其是当疾病原因未知时。当事情与心脏病有关时,其中肯定存在加强该趋势的某些因素。毕竟来看急诊的病人只有20% 真的发生心脏衰竭。心脏衰竭与焦虑症发作时的症状有明显重叠,而年轻女性患有前者的风险相对较低,而患后者的风险较高。耶鲁的研究人员表示,这一事实可能 造成医生为女性患者诊断时,在最初的疾病分类阶段,把这些症状归为非心脏相关。一名心脏病专家更直白地说:“我们接受培训时,老师告诉我们要小心那些闯进 急诊室的歇斯底里的女人。”

“我们接受培训时,老师告诉我们要小心那些闯进急诊室的歇斯底里的女人。”

但是在很大程度上,这种情绪反应了许多女性与医疗体系打交道时所受到的对待。焦虑症和抑郁症这类心理疾病可以表现为广泛的“不明确的”症状,因此两者可以 被极其灵活地用作诊断结果。举几个我认识的年轻女性的看病经历:连续一个月,多个医护人员坚称某个朋友胸腔刺痛很可能只是焦虑引起的,直到他们意识到这是 心膜炎,也就是包裹心脏的黏膜发炎,其症状与心脏衰竭类似。感到头晕目眩、头脑不清,伴有耳鸣和飞蚊症?一位传染病专家建议我的另一位朋友去看抑郁症治疗 师,而事实上她感染了西尼罗河病毒。其他朋友碰到的内科医生一心想充当纸上谈兵的心理学家,把疲惫感和全身疼痛解释成纤维肌痛,而肚子痛和失禁被说成是解 脲支原体感染。

这种普遍存在的性别偏见可能在心脏衰竭这类高风险的疾病发生时更容易看出来,因为真正的发病原因在几个小时或几天内就清楚了,但常常以悲剧结尾。而对于不 这么严重的病,此类医学上的心理操纵产生的效果就更难量化了,因为许多女性要么接受误诊结果,要么坚持看不同的医生,直到找到一个相信她们的症状与精神无 关的医生。但是我们也可以间接地看到这类情况:越来越多的女性被医生开处抗焦虑和抗抑郁药。一亿长期忍受疼痛且常常并未获得治疗的美国人中,绝大多数是女 性。自体免疫性疾病患者平均要花费五年时间,看上五个医生,才能得到恰当的诊断,而75%的患者为女性,并且这类患者一半人报告称在早期他们被贴上“常抱怨”的标签。有些疾病如慢性疲惫综合症和原发性纤维肌痛正好属于“影响大多数女性”和“未知”两大特征的交集,而这些疾病在最近才开始被看成是“真正的“疾病。

性别偏见也体现在完全不与医疗体系打交道的女性身上。在耶鲁的研究中,被访者报告她们与医疗体系有“有限和零星的接触”,主要是为了常规的体检和心脏病预 防。部分原因是社会结构造成的障碍,比如没有保险,工作和家庭责任之外没有多余的时间,其他的研究表明女性更受这方面的影响。但是一些受访者也解释说她们 担心被“当成是杞人忧天“,在以前与医护人员的接触中有过不好的体验:“医患关系不好,感到被冷落或不被尊重,并遭到医生拒绝治疗。”许多受访者称怀疑自 己有心脏衰竭的时候,也不情愿去看医生,因为害怕被当成疑心病,这也就不奇怪了。

这种担心并不是凭空而来的。既然不然完全怪医疗系统,那么同样的,也不能把医疗机构在研究、了解和重视女性心脏问题上的系统性破产完全与之剥离开来。

无法获得防治,医学研究和教育中存在性别偏向,女性疾病被心理病化,这些大问题想得到更正很难。更容易的是得出这样的结论:“我们“只需要”鼓励“女性识 别症状,不惧指责寻求帮助。这就如同说,一个女性需要提高自身来弥补医疗系统的偏见:她们应该比医生更好地了解自己患心脏病的风险,应该有能力比医生更轻 易地识别心脏病发作的症状,而就算医生觉得这些症状不是大问题时,她们也应该要求进行治疗,并且准备为此抗争。

说我荒唐,说我歇斯底里吧,但我认为只是为了获得恰当的治疗,你不必把自己变成女超人。

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