解决抗生素耐药危机八项提议
2014-12-14 00:22:26   来源：   作者：  评论：0 点击：

根据总统科学技术咨询委员会（PCAST）的推荐，2014年9月，一份“抗击抗生素耐药的总统报告”新鲜出炉。PCAST是由总统任命的科学家和工程师总成的小组，其职能是向总统提供科学、技术及创新方面政策的建议。
在广泛认识到新抗生素惊人的缺乏，大量已有抗生素的滥用，以及细菌耐药迅速增长的背景下，约翰霍普金斯大学医学院传染病学教授John G. Bartlett博士总结了响应总统要求提出的八项解决抗生素耐药危机的建议，并加以评述，文章发表在Medscape传染病栏目，现以第一人称评论的形式编译如下：
政府领导
抗生素耐药使美国付出了沉重的生命和经济上的代价——每年2.3万人死于抗生素耐药，医疗费用高达550亿-700亿，据此大致调整后，建议联邦政府给予优先权，并投入预算约为4.5亿美元。
我相信该计划是绝对以政府为主导的，包括为国家抗生素耐药任命一位白宫主任，将主要任务分配给美国疾控中心、美国国防部、美国农业部（USDA）、退伍军人事务部、国家卫生研究院（NIH）及医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）。
监控
监控的目的是系统的收集全美社区和医疗机构的数据，关注相关病原体，例如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）以及产金属酶肠杆菌。同时将完成基因组分析，以便于毒株及传播方式的识别。
监控系统将与其他相关数据源相连接(包括其他国家的监控系统），并与农业监控相连接，且结果对公众开放。这项活动的卫生与公共服务经费为9千万美元，用以支付国家的60项基金。建立和维护该系统的年花费为1.9亿美元。
依我所见，这是全部提议中最振奋人心的部分，它关注的等待已久的，全国乃至世界微生物耐药的程度、地理位置、趋势方面的美国数据，此项工作欧盟已经在26个国家开展了15年，并取得了令人瞩目的成果。
此外，令人振奋的是，美国计划中加入的基因组分析将提供传播方式及来源的关键信息。
基础研究
这里的目的是“寻找新的方式，以保持对耐药菌的领先优势”，例如使β-内酰胺酶失活的药物、新的窄谱抗生素（与分子诊断联合）、攻击毒力因子，而非微生物来源的药物、增加免疫应答的方式、开发新的疫苗及益生菌、提供研究新抗生素相关新成分的图书馆、开发促进农业生产中抗生素的替代品、以及更好的理解耐药的基础科学。这部分的预算为1.5亿美元/年。
我的想法：很难对这一努力做出批判，但也很容易怀疑。
临床试验
这部分的努力在于支持临床试验网络，以相比于目前体系更快、更廉价、更有效的方式测试新的抗生素及诊断方法。这将涉及相关财政、后勤的基础设施建设及包括美国食品药品管理局（FDA）在内的监管机构。这部分财政预算为每年2500万美元。
我相信对这样一个网络及新的抗生素审批模式的需求是明确的。作为NIH抗生素耐药领导小组（ARLG），该试验网络已完成研发、检验、建立，据推测其与AIDS临床试验小组相似，已证实通过运用科学领导和合格的临床试验网络的网站，AIDS临床试验小组在指引HIV治疗方面非常有效。这个新的网络已进行了同行评议。
新抗生素的商业开发
这里解决的问题是，从经济学角度出发新抗生素研发的不足。这些药物的特点是短期使用，且抗生素的标准价格低于其他类型药物，临床医生常常害怕使用这些药物，而这些药物也是唯一的一类随着继续使用失去有效性的药物。
对制药行业来说，新抗生素的研发是一项不利的金融投资，大多数大公司都放弃了这一领域。事实上，已有40年没有一类新的针对革兰阴性菌的抗生素出现了。
这项举措向具有度独特的历史和人才，能够承担这份挑战的药企提供经济鼓励。然而，正如一家制药公司所言“我们不做亏本的买卖”。
生物医学高级研究和发展管理局一直在支持这项工作。其目标将是向新抗生素的研发提供支持，包括确保来自CMS“本质上更高的补偿”，延长专利，通过特殊渠道加快FDA审查。
我的观点是，面对抗生素耐药的挑战，这只是一个必需的方面，但最主要的问题是新药研发的巨额开支（每种药预计在12-18亿美元），以及对安全性和有效性保证的需要。
管理工作
制定一个抗生素管理项目，作为CMS的支付条件，为合理使用当前的抗生素提供便利。其构成是多样的，但目前的指南更注重减少花费，而非鼓励明智的使用抗生素。该管理项目可应用于所有相关卫生机构，包括医院、长期护理以及门诊机构。
我相信抗生素管理的努力对社区传染病管理非常重要，因为他们是减少不必要抗生素使用的关键。然而，“明智的使用”尚未得到很好的定义、审查和支付。
“集束化”管理包括使用更新的诊断、短程抗生素、降钙素指导、静脉到口服药的过渡、审查抗生素过度使用、实行自动停止命令、指南驱动的抗生素使用、感染预防、门诊静脉治疗服务及其他。然而，上述策略均没有很好的定义。
畜牧业管理
为促进生长和预防感染使用抗生素一直是一个备受争议的问题，这一重任已交由FDA及USDA负责。
尽管农业大厅已对此进行严格管理，但不可辩驳的是，农业抗生素的用量占到全美抗生素销量的80%，患者的耐药基因可以追溯到“农场”。然而，这个问题及其带来的后果对肉的成本的影响尚不清楚。
国际合作
提议的合作包括世界卫生组织和欧盟“加强抗生素耐药的全球监测”。
我的观点是，耐药是一个全球性的危机，因此这样的网络系统具有重要的意义，尤其是考虑到政策的巨大差异，例如在国际间传播的肺炎克雷伯菌新德里碳青霉烯类耐药株、MRSA-USA300株、艰难梭菌NAP-1株。
来自欧盟的经验尤其值得注意，包括广泛的报告国家具体的主要病原体数据（见抗生素耐药交互式数据库（EARS-Net）），全欧洲项目，例如“e-Bug“,以及annual antibiotic day，以鼓励关于这个话题、研究预算、优先权，以及在世界范围内向公众共享全部数据的对话。
这些方式还未得到评估，其影响力并不清楚。然而，更重要的是，科学家基于大量数据设计了这些方法、分析和干预。
总体计划
隐约认识到抗生素耐药成为健康威胁已超过20年，相对而言，这个计划来得太迟。但无论如何，意识到抗生素耐药是一个主要的健康威胁，分配大量的资源去解决，用积极的八项提议去应对总是好的。
医药系统的药物研发、卫生系统的实施都需要政府的核心作用，而这两者大多是私有的行为，因此政府的核心作用是可能需要担心的地方。
与之形成对比的是，由成员国政府出资的欧盟模式。无论如何，美国政府是美国医疗系统最大的支付方，这种控制已经以一种有利的方式对其他健康问题产生强烈的影响。
该计划的地位仍不清楚。它已经应奥巴马总统的要求呈递，并且该计划来自多个不同可靠来源。根据国会审查计划或预算的需要，下一步要走向哪里？没有进行审查，这八个方面的优先顺序，或任何一方面的时间表还有待出炉。
不管怎样，而今，在漫长的黑暗尽头，美国已迎来治理抗生素耐药的曙光。