肝纤维化评估方法的进展
2014-11-08 16:50:53   来源：   作者：  评论：0 点击：

肝纤维化是一种病理过程，各种肝病如病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝病等都可导致肝纤维化的出现。肝纤维化进一步发展可形成肝硬化，每年约有4%～10%肝硬化患者出现腹水、黄疸、静脉曲张，肝性脑病等一系列失代偿表现，同时每年约有2%～7%的患者出现肝癌。
因此，有效的肝纤维化评估方法对于防治肝硬化及肝癌极为重要。目前，除以病史估测肝纤维化程度外，临床存在的评估方法大致可分为三类：肝活组织检查、静脉血检验以及影像学检查。
一、肝活组织检查
1．经皮肝穿刺活组织检查：这是临床医师最常用的肝活组织检查方法。研究表明，应用超声引导可以降低经皮肝穿刺并发症的发生率。在穿刺针方面，主要有抽吸针和切割针两类，有研究结果提示对怀疑有肝硬化的患者，用后者比前者更有优势，因为针吸标本在肝硬化患者中常表现出较多的碎片组织。
2．经颈静脉肝穿刺活组织检查：经皮肝穿刺主要的风险是出血，而肝病患者常伴有凝血障碍，另外，合并腹水的患者也大多不适合经皮肝穿刺。为此Dotter在1964年介绍了“经颈静脉肝穿刺活组织检查”的新技术。在几十年的发展过程中，60多项研究对此技术加以评估，最近一项系统分析提示该技术是安全而有效的。
目前，对于血小板< 60 000/u L或凝血酶原时间延长超过3S的患者和中、重度腹水患者在需要肝活组织检查时推荐应用该技术。
3．腹腔镜肝穿刺活组织检查：该技术克服了常规穿刺标本质量较差、假阴性率高等主要缺点，成为真正的金标准。其可提供肝表面直视效果，提高了穿刺活组织检查评估纤维化的灵敏度。另外，腹腔镜下还能对局灶性病变实施有效的治疗。但是较长的操作时间和较高的费用让这项技术的费效比并无优势。
4．肝活组织检查的不足：在决定进行肝活组织检查时充分考虑操作的风险和收益是十分必要的，因为这项操作不可避免地让患者面临包括出血、胸膜炎、胆漏、腹膜炎在内的多种并发症。目前多项大型回顾性分析报道了肝活组织检查并发症的发生率，但结果变异极大(0.05%～5.3%)，这可能同肝纤维化患者自身疾病的严重程度有关。
此外，肝活组织检查标本质量参差不齐，存在较大的样本偏差。一项关于丙型肝炎肝纤维化的研究结果显示，在用METAVIR系统分级时，长度为25 mm的标本比长度为15 mm的标本使分级更符合实际情况（准确率为75%与65%）；目前对于病理标本的要求是：长度> 20 mm，直径>1 mm，包含11～15个完整的汇管区。但这在临床上仍然难以实现。
二、静脉血检验
静脉血检验主要集中于检测肝功能相关因子如ALT、AST、血小板等，及细胞外基质代谢相关因子如透明质酸、层黏连蛋白、基质金属蛋白酶及其抑制物等。根据用于评估肝纤维化因子的数量，这些研究大致可以分为单一因子和多因子评估肝纤维化。
1．单一因子评估肝纤维化：研究较多的是透明质酸，其在非酒精性脂肪性肝病患者、丙型肝炎患者的肝纤维化评估中都表现出较高的诊断效能，并且透明质酸在排除肝硬化患者方面可能更有价值。其他的一些单一因子，如III型前胶原肽、基质金属蛋白酶等也有一定的诊断价值，但大多数单一因子的诊断符合率不超过80%。
2．多因子评估肝纤维化：AST对其正常上限的倍数与血小板计数百分比即[APRI= (AST/ULN) /PLT*IOO]，在乙型肝炎和丙型肝炎患者的肝纤维化诊断中都得到了有力证明，其诊断显著性肝纤维化（METAVIR，F≥2，下同）的受试者工作特征(receiver operator characteristic，ROC)曲线下面积分别为0.86，0.76。
除此之外，研究较多的评估方法还有Fonslndex. FIB-4. ELF等数十种，它们诊断肝纤维化F≥2及F-4的ROC曲线下面积分别在0.80，0.90左右。研究最为广泛的一项多因子评估方法为FibroTest。这项技术联合五项指标（a2巨球蛋白、庚珠蛋白、Y谷氨酰转移酶、载脂蛋白Al、胆红素）及患者性别、年龄计算得出0—1的评分，以此评估肝纤维严重程度。
这五项指标在一项丙型肝炎患者的前瞻性研究中被认为是最有意义的肝纤维化指标。FibroTest首先应用于丙型肝炎患者，对乙型肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝患者也适用。一项纳入30项研究、包含6 378例患者的系统分析阐明了这一观点。
3．静脉血检验的不足：关于静脉血检验评估肝纤维化的研究，大多存在选择偏向进展期或者肝硬化患者的缺陷，对于早期肝纤维化评估的研究并不多见。而且这些研究绝大多数采用二分法来区别肝纤维化严重程度，不利于精确判断肝纤维化严重程度。
静脉血检验的相关因子大多数不是肝脏特异性的，极易受到其他因素的影响。且肝功能相关因子并不是肝纤维化的直接指标，而细胞外基质代谢相关因子也只是反映肝纤维生成与细胞外基质降解的快慢，并不能直接反映患者肝纤维化严重程度。另外，全身状况对静脉血检验影响很大，特别是合并心脏或者肾脏功能不全的患者。
三、影像学检查
常规横断面影像学方法对早期肝纤维化的诊断灵敏度不高。为更好地评估肝纤维化程度，人们开发应用一系列新技术，其中弹性成像技术定量地描述了“触诊”效果，在肝纤维化评估中具有较高的诊断价值。目前弹性成像技术种类较多，其主要依赖的影像学手段是超声及磁共振。
1．超声弹性成像：超声弹性成像是基于剪切波在弹性物体中的传播速度来测定物体硬度的一项新型非侵袭性方法。其常用的方法有瞬时弹性成像(transient elastography，TE).声脉冲辐射力成像(acoustic radiation force impulse，ARFI)、剪切波弹性成像(shear wave elastography，SWE)等。
TE是超声弹性成像中应用最多的一项技术。大部分此类研究在丙型肝炎患者中执行，一项前瞻性报道认为肝硬度测量值与肝纤维化程度显著相关，其评估肝纤维化程度F≥2、F≥3、F=4的ROC曲线下面积分别为0.79，0.91，0.97。后续研究证实该技术在乙型肝炎患者、非酒精性脂肪性肝病患者有类似的诊断能力。
需要注意的是，对乙型肝炎患者，TE诊断肝硬化的假阴性率较高，这是因为乙型肝炎肝硬化患者常表现出大结节（硬度较小结节低），故而TE茌排除肝硬化时需谨慎。对50项研究的系统分析显示其评估肝纤维化程度F≥2、F≥3、F-4的ROC曲线下面积分别为0.84，0.89，0.94。TE的可重复性好，对操作者要求低，临床检测方便迅速，患者依从性好。
加上其较高的诊断能力及非侵袭性等优点，近年来该技术发展十分迅速。但是这项技术对腹水和肥胖患者不能较好地取得有效肝硬度测量值，尽管XL探头的开发使这一问题得到了一定的解决。另外，活动期肝炎和胆汁淤积都能引起肝硬度测量值升高，从而导致不准确的评估。
同静脉血检验评估肝纤维化一样，这些研究也都是以肝活组织检查为金标准，并采用二分法评估肝纤维化严重程度。
不同于TE应用外部振动探头产生剪切波，ARFI及SWE是应用超声脉冲来产生肝内剪切波，所以这两项技术能应用于腹水患者。在诊断能力方面，一项大型的系统分析显示，ARFI诊断肝纤维化程度F≥2、F≥3、F-4的ROC曲线下面积分别为0.87，0.91，0.93[20]；对比可知，ARFI与TE有类似的诊断效能。
一项纳入1 163例患者的系统分析，对比了ARFI与TE评估肝纤维化和肝硬化的能力，进一步证实了上述结论。另外，ARFI集成于常规超声，能与常规超声检查同时应用，而TE则不能。
关于SWE评估肝纤维化的研究相对较少，对121例丙型肝炎患者的小型研究对比了SWE与TE，其结果显示SWE与TE诊断肝纤维化程度F≥2、F≥3、F-4的ROC曲线下面积分别为0.92，0.98，0.98和0.84，0.96，0.96；可以看出SWE拥有比TE更好的诊断绩效，特别是对F≥2的患者。
2．磁共振弹性成像：磁共振弹性成像( magnetic resonance elastography，MRE)起步较超声弹性成像早，其应用的技术手段较为复杂，核心思想是用外部激励装置使受检区域形成并传播剪切波，-同时用位移相位成像检测质点位移大小，由此逆向计算剪切波传播速度，得出组织弹性模量值。
Yin等研究结果显示，以2.93 KPa为截断值，诊断有无肝纤维化的灵敏度和特异度为98%和99%，ROC曲线下面积为0.99；截断值4.89KPa区分F≥2与F<2的灵敏度和特异度分别为86%、85%，ROC曲线下面积为0.92。与TE相比，它在腹水和肥胖的患者中获取有效测量值成功
率更高(94%与84%)，并对F≥2肝纤维化的诊断更准确。MRE无需选择声窗，并且观察到的是肝脏大体情况，数据测量不受人为因素影响，减少了样本偏差带来的误诊，杜绝了观察者之间的差异。另外，MRE在测量肝脏弹性的同时对整个肝脏进行扫描，有助于外科医师了解患者的解剖特点，制定合适的手术方案。但是MRE检查费用高，不利于临床开展。
四、肝纤维化评估的进展
1．序贯性应用非侵袭性方法：目前大多数分析提示，序贯性应用几种非侵袭性方法，可以提高诊断符合率，减少肝活组织检查的应用。一项对乙型肝炎患者的回顾性分析显示，序贯性应用APRI和TE，在减少50%～80%肝活组织检查情况下，其诊断F≥2及F-4的ROC曲线下面积为0.96和0.95；这在丙型肝炎患者中也有类似的结果。
另一项研究序贯应用FibroTest与TE，当两者诊断结果相符时，其诊断肝纤维化F=2、3、4的准确率分别为0.84，0.95，0.94。可见其诊断效能已接近肝活组织检查。在我国，TE等非侵袭性方法已经被批准应用于临床；但其应用并不十分广泛，序贯性非侵袭性方法尚未建立，肝活组织检查仍将为肝纤维化评估提供最重要的依据。
2．基因检测：基因检测可以较好地从肝纤维化患者中筛选出较高风险发展成为肝硬化及其失代偿期或肝癌的患者。因此，可以更有效地指导疾病监测，避免资源浪费。
3．门静脉高压检测：门静脉高压检测有利于进一步评估代偿期肝硬化，从而制定更详细的诊疗措施，改善患者预后。可喜的是包括TE在内的众多非侵袭性方法也能对门静脉高压症及其预后做有效的评估。尽管如此，非侵袭性方法评估门静脉高压能否应用于临床还需要进一步证实，目前对于代偿期肝硬化患者行肝静脉压力梯度测量或上消化道内镜检查仍然十分必要。
随着肝纤维化可逆性研究的进展，人们已经意识到有效的抗纤维化治疗可以改变慢性肝病的自然进程。术前评估肝纤维化程度还有利于手术方案的选择，减少术后并发症。
因此，在现有条件下，制定有效的能为循证医学所采纳的肝纤维化评估方法显得必要而迫切。目前临床上肝纤维化评估的三大类方法各有优缺点，基因检测与门静脉高压检测拓展了肝纤维化评估范围。序贯性应用非侵袭性方法，减少了肝活组织检查的应用，提高了诊断效能，可能是未来几年研究的热点。
本文作者：肖年军 张爱群 孟翔飞 董家鸿
本文出自：《中华肝脏杂志》2014年10月第22卷第10期792页