西非埃博拉病毒感染临床表现与管理经验
2014-12-14 00:21:45   来源：   作者：  评论：0 点击：

自1976年发现埃博拉病毒以来，在资源有限的地区，隔离病患已成为防控埃博拉病毒病（EVD）发生传播的基本措施。虽然这一应对策略可能对于控制偏远地区小规模的疫情有所帮助，但是对于医疗资源短缺地区的病患本身及其家属而言却是毫无希望可言。
在目前爆发的西非埃博拉疫情中，感染控制和临床管理方面所付出的努力规模，势必要比之前史上任何一次疫情都要大。因此，有必要在疾病管理中对传统防控措施进行合理的重新评估。
美国国家卫生研究院危重病急救医学部Chertow博士等，于2014年8月23日至10月4日在利比里亚-蒙罗维亚最大的埃博拉处理中心参与EVD患者的救治工作，并在工作期间积累了大量的有关资源短缺地区采用合理措施支持EVD管理的经验。这篇临床观察下总结的宝贵经验性文章于2014年11月5日在线发表在NEJM杂志上，现将主要内容编译如下。
EVD早期症状可能表现为高热（体温高达40℃）、全身乏力、疲劳以及全身酸痛。随着发热症状的持续存在，发病3至5天会陆续出现一些消化道症状，典型的如上腹痛、恶心、呕吐和腹泻。
病人在出现2天或3天的严重性呕吐或腹泻之后，往往才到医疗处理中心前来就诊。而在发病出现症状到就诊之间的时间段内，这部分人群成为当地社区中发生疾病传播的主要威胁，且经聚合酶链式反应（PCR）方法检测血液时，这部分人群也极有可能呈现埃博拉病毒感染阳性的结果。
虽然一些患者在首发症状后24小时内经PCR检测结果可呈阳性，但是Chertow博士等通过临床观察发现，直到出现症状后72小时，才能根据阴性结果排除发生感染的可能。在那些埃博拉检测结果阳性的患者中，没有人在感染早期发热阶段有过感染性接触史。Chertow等所在的医疗机构尚没有其他辅助性检查措施。
Chertow等观察发现，频繁呕吐导致患者不能耐受口服补液，患者会突发大量的水样腹泻（估计约≥5L/天，症状与霍乱有所不同），持续时间长达7天或更长（罕见），随后腹泻症状逐渐减轻。伴随症状和体征包括：乏力、头痛、结膜充血、胸痛、腹痛、关节痛、肌痛和呃逆。呼吸道症状如咳嗽等较为少见。
患者可能出现的神经系统症状如谵妄，精神状态既亢奋又衰退，表现为意识混乱、认知减缓或易激惹，罕见癫痫发作。在缺乏足量的补液和纠正电解质紊乱情况下，患者会出现严重的嗜睡和虚脱。
Chertow等所照料的EVD患者中，大约60％者病情恶化出现休克，表现为意识水平减弱或昏迷、脉搏细速、少尿或无尿、呼吸急促，尽管环境温度很高，但患者四肢远端湿冷，外周血管收缩很明显。
总的来说，基于这些临床表现，可判断患者出现严重低血容量性休克导致的代谢性酸中毒。如果患者处于病情晚期，则很少观察到高排低阻型休克或分布性休克。
临终病人里有不到5％者可出现上消化道、下消化道或整个消化道的显著性出血。疾病恢复期间，有一小部分人群可能因为致命性心律失常发生猝死。多数患者在发病7至12天发生死亡。
约有40%患者在发病10天左右症状开始好转，期间患者可出现口腔溃疡和鹅口疮，表现为咽喉疼痛和吞咽困难。几乎所有挺过发病13天的患者，最终都存活下来。Chertow等所在医疗中心埃博拉患者的出院标准为：3天内没有出现消化道症状，血液埃博拉病毒PCR检测结果阴性。

利比里亚蒙罗维亚ELWA 3埃博拉管理中心图解：A图显示高危区域，B图显示完整的治疗中心布局。图解改编自无国界医生组织
医护人员在救治患者过程中发现，部分有临床改善迹象的患者会进展为颈项强直和意识水平下降，出现上述症状时其后期死亡率会有轻微的上升。另外，无法基于现有证据对EVD相关中枢神经系统受累、继发性感染等情况进行评估。
EVD患者群体中，特殊弱势群体包括不足5岁的儿童、老年人及孕妇。Chertow等所接诊的4名孕妇患者中，或是妊娠中期或是妊娠晚期，其中3人在流产后很快死亡，4人皆未能顺利产下足月活婴。
诊疗中心里有4名利比里亚工作人员感染埃博拉病毒，其中3人死亡。据个人调查，这些感染者感染原因不是因为埃博拉诊疗中心里防控感染过程中的任何漏洞导致，而是考虑他们可能在附近疫情爆发活跃的社区发生的感染。
西非医护人员面对救治EVD患者资源短缺的现状仍然束手无策。当患者被送抵至诊疗中心时，病情已为中、重度，而平均每个医生要负责照料30至50名患者。
在埃博拉救治中心里，由于医护人员在高温环境下身着严密的个人防护装备（PPE），所以限定其与病患直接接触的时间为45至60分钟/次、2至3次/天。这样计算下来，医生仅有1至2分钟时间对每例患者病情进行评估，并建立护理方案。
要进行快速的临床评估需按病情轻重分流患者为三类：临床低血容量者，暂未休克且尚能够自理；低血容量者，暂未休克，但不能自理者；休克者，且有证据表明发生器官衰竭，任何现有医疗干预措施都无法改变其预后结局。Chertow等所救治的患者大多数属于第一类，他们认为这类患者是现有短缺医疗资源情况下，最有可能挽救回来的人群。
埃博拉病毒病临床特征
发病阶段症状持续时间临床特征
发热早期0-3天发热、倦怠、乏力、全身酸痛
胃肠期3-10天主要症状：上腹痛、恶心、呕吐、腹泻；
伴随症状：持续发热、乏力、头痛、结膜充血、胸痛、腹痛、关节痛、肌痛、呃逆、谵妄
休克或恢复期7-12天休克期：意识模糊或昏迷、脉搏细速、少尿、无尿、呼吸急促；
恢复期：胃肠道症状改善，口服摄入量增加、能量增加
合并症晚期≥10天消化道出血、继发感染、脑膜脑炎、持续的神经认知异常*

*继发感染是在分布性休克、口腔或食管念珠菌病及口腔溃疡的临床特征下推定诊断的；脑膜脑炎是基于意识丧失和颈项强直的临床特点加以诊断的
临床观察发现，低血容量、非休克且能够自理的患者，可能通过口服止吐药、止泻药以及足量的口服电解质补液治疗获得恢复。由于EVD患者存在大量的体液丢失，口服止吐药和止泻药貌似是十分重要的早期干预措施，有助于预防致命性脱水和休克的发生。
根据Chertow等的经验，这些救治措施在控制疾病症状、促进口服摄入和减少胃肠道体液丢失方面卓有成效，并且还有助于减少经体液发生的环境污染。因此，在身着PPE工作的有限时间里，医护人员可将工作重点转移到鼓励促进口服摄入的方面。
治疗经验总结发现，经短期静脉补液和纠正电解质治疗后，低血容量、非休克且能够自理的患者临床受益最大。而建立静脉通道、补充足量液体并确保针头设备等的安全管理，需要基于个人水平的一对一病患高强度护理工作。
但限于Chertow等所在医疗机构病例负荷过重、医务人员数量有限以及PPE工作时间等，在该机构无法实现开展常规静脉补液治疗处理。
埃博拉治疗中心一直以来的主要目的是，在疾病早期隔离感染者（往往在出现发热后短期内），以切断疫情在人群中的继续传播，但目前必须全力以赴优化这些治疗中心的医疗护理水平。
除非让当地民众改观对治疗中心的不良印象（即视为生离亲人和隔绝社会的死亡之所），将其视作寻求治疗和疾病恢复之地，否则治疗中心会持续遭到感染民众抵制自愿入院就诊的阻力。
Chertow等的观察结果支持积极使用止吐药、止泻药和补液治疗，以减少经胃肠道的大量体液丢失，避免发生低血容量的不良预后。对潜在最可能受益病患人群选择性使用静脉补液治疗，是当前情形下一种合理的治疗方案。如果可能的话，在服务点实验室检测指导下，更广泛地使用静脉补液和纠正电解质紊乱方案，可能会显著改善预后结果。