中国胰腺癌综合诊治指南更新要点！
2021-05-02 17:19:06   来源：   作者：  评论：0 点击：

关键字： 胰腺癌
近年来，胰腺癌的发病率呈上升趋势，其死亡率居恶性肿瘤的第3位。过去十年，胰腺癌的诊治取得了长足进步，然而国内不同地区水平参差不齐，其诊治现状依然严峻。近日，《中国胰腺癌综合诊治指南(2020版)》更新，好医友总结了这些要点：
目前胰腺癌的诊治现状依然严峻。在肿瘤学新理念的推动下，近年来其临床诊疗水平取得明显进步：
(1)除手术、化疗、放疗等传统治疗外，靶向治疗和免疫治疗在胰腺癌综合诊治中取得进展。如针对胚系BRCA1/2基因突变的晚期胰腺癌患者，可在一线铂类药物有效的基础上采用多聚ADP核糖多聚酶[PARP]抑制剂进行维持治疗;针对高度微卫星灶不稳定性(MSI-H)或错配修复缺失(dMMR)的晚期胰腺癌患者，在二线治疗中推荐使用免疫检查点抑制剂等。多种治疗方式的联合应用是未来肿瘤治疗的趋势。
(2)多学科协作诊疗(MDT)模式广泛普及，并贯穿诊疗全程。围绕根治性手术开展的术前新辅助或转化治疗，已成为交界可切除或局部进展期胰腺癌治疗的常态化选择，并逐渐应用于可切除胰腺癌;而针对晚期胰腺癌的序贯治疗或一线治疗有效后的维持治疗模式，亦在进行探索和尝试中。
(3)临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和方案优化提供了高级别的循证医学证据。截至2019年10月，ClinicalTrials.gov官方网站上登记的胰腺癌临床试验超过1 000项，同时Citeline信息平台上公布的胰腺癌新药开发项目达到4 000多项。国内外基于多中心、大数据的临床研究呈显著增多态势。
在上述背景下，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会在《胰腺癌综合诊治指南(2018版)》的基础上，结合近年来胰腺癌的诊治进展，更新并颁布《中国胰腺癌综合诊治指南(2020版)》，为我国胰腺癌综合诊治工作提供进一步指导。
胰腺癌的诊断
胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等症状，易与其他消化系统疾病混淆。患者出现食欲减退、体重下降等症状时多属中晚期表现。
一、胰腺癌危险因素及筛查方法
1.年龄：胰腺癌发病与年龄密切相关。随着世界范围内人口老龄化程度加剧，胰腺癌发病率呈升高态势。
2.吸烟：吸烟是胰腺癌首要的危险因素。
3.遗传及家族史：对(1)存在胰腺癌易感基因，如ATM、BRCA1、BRCA2、CDKN2A、MLH1、MSH2、MSH6、EPCAM、PALB2、STK11、TP53等致病或可能致病的胚系突变;(2)家族内具有胰腺癌病史(一级或二级亲属)的个体，推荐开展早期筛查。
4.其他：高脂饮食、体重指数超标、酗酒、罹患糖尿病或慢性胰腺炎等亦与胰腺癌发病有关。
二、实验室检查
1. CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标志物，具有以下特点：(1)血清CA19-9>37 U/ml时，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别为78.2%和82.8% 。(2)约10%的胰腺癌患者呈Lewis抗原阴性，该类患者CA19-9不升高，需结合其他肿瘤标志物如CA125和(或)癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)等协助诊断。(3)血清CA19-9升高者，排除胆道梗阻或胆道系统感染等因素后，应高度怀疑胰腺癌。
2.血糖变化亦与胰腺癌发病或进展有关：(1)中老年、低体重指数、无糖尿病家族史的新发糖尿病者，应警惕胰腺癌的发生。(2)既往长期罹患糖尿病、短期出现血糖波动且难以控制者，应警惕胰腺癌的发生。(3)前瞻性研究结果显示，空腹血糖每升高0.56 mmol/L，胰腺癌发病风险增加14%。
3.近年来诸多新型生物标志物，如外周血microRNA、ctDNA、cfDNA、外泌体内Glypican-1等，被尝试用于胰腺癌的诊断、疗效评估及随访;一些来源于胆汁、胰液、尿液、粪便的生物学标志物亦被证实具有潜在临床应用前景;某些异常微生物如肠道或牙周菌群，被发现与胰腺癌早期发生有关，上述检测手段的效能尚未被高级别证据证实，仍需进一步积累数据及经验。
三、影像学检查
影像学技术诊断胰腺癌的基本原则：(1)完整(显示整个胰腺);(2)精细(层厚1~3 mm 的薄层扫描) ;(3)动态(动态增强、定期随访) ;(4)立体(多轴面重建，全面了解胰腺周围毗邻关系)。
四、病理学检查
组织病理学和(或)细胞学检查是诊断胰腺癌的“金标准”。除拟行手术切除的患者外，其余患者在制订治疗方案前均应尽量明确病理学诊断。目前获得组织病理学或细胞学标本的方法包括：(1)超声、EUS或CT引导下穿刺活检;(2)腹水脱落细胞学检查;(3)腹腔镜或开腹手术下探查活检。
胰腺癌的外科治疗
根治性(R0)切除是目前胰腺癌最有效的治疗方法。术前应开展MDT讨论，依据影像学评估将其分为可切除胰腺癌、交界可切除胰腺癌、局部进展期胰腺癌、合并远处转移的胰腺癌。
一、可切除胰腺癌的手术治疗
1.胰头癌：推荐根治性胰十二指肠切除术。(1)包括完整切除胰头部及钩突，并行区域淋巴结清扫。要求胆管、胃或十二指肠、胰颈和肠系膜上动静脉环周等切缘阴性，即达到R0切除标准。(2)腹腔镜及机器人根治性胰十二指肠切除术在手术安全性、淋巴结清扫数目和R0切除率方面与开腹手术相当，但其“肿瘤学”获益有待进一步的临床研究证实，推荐在专业的大型胰腺中心由有经验的胰腺外科医师开展。
2.胰体尾癌：推荐根治性胰体尾联合脾脏切除术。(1)腹腔镜及机器人胰体尾切除术的手术安全性和根治性与开腹手术相当，已获得较广泛的应用与认可，但其“肿瘤学”获益仍需进一步临床研究证实，推荐在大型胰腺中心由有经验的胰腺外科医师开展。(2)根治性顺行模块化胰脾切除术在提高肿瘤R0切除率和淋巴结清扫方面具有优势，但其对患者长期生存的影响有待临床研究证实。
3.部分胰腺颈部癌或胰腺多中心病灶的患者，可考虑行全胰腺切除。此类患者的手术操作及围手术期处理更加复杂，推荐在大型胰腺中心由有经验的胰腺外科医师开展。
4.扩大淋巴结清扫或神经丛切除，以及联合动、静脉或多器官切除等的扩大切除术对胰腺癌患者预后的改善存在争论，仍需要临床研究验证(胰腺癌标准根治与扩大切除术的手术范围见表4)。
二、交界可切除胰腺癌的手术治疗
1.新辅助治疗是目前交界可切除胰腺癌患者的首选治疗方式。目前研究结果证实，新辅助治疗能提高肿瘤的R0切除率、降低淋巴结转移率、减少神经和血管浸润、延长患者无瘤生存时间;但在延长总体生存期方面尚缺乏明确证据。对于新辅助治疗后序贯肿瘤切除的患者，联合静脉切除如能达到R0根治，则患者的生存获益与可切除患者相当。联合动脉切除对患者预后的改善存在争论，尚需前瞻性大样本的数据评价。
2.不推荐对这部分患者行姑息性R2切除手术，特殊情况如止血等挽救生命时除外。
三、局部进展期胰腺癌的手术治疗
1.不推荐局部进展期胰腺癌患者直接接受手术治疗。
2.术前转化治疗(如放化疗)是此类患者的首选治疗方式。转化治疗前需取得明确的病理学检查结果，对CT或EUS引导下反复穿刺活检仍无法明确病理学诊断的局部进展期胰腺癌患者，可行手术(腹腔镜或开腹)探查活检。
3.推荐转化治疗后肿瘤无进展且体能状态良好的患者接受手术探查，以腹腔镜探查为首选。
4.对合并胆道及消化道梗阻的局部进展期胰腺癌患者，推荐在转化治疗前置入胆管支架解除梗阻。当支架置入失败且患者体能状态尚可时，推荐开展胃-空肠吻合术或胆囊(胆管)-空肠吻合术。
5.术中探查发现肿瘤无法切除但存在十二指肠梗阻的患者，应行胃-空肠吻合术;对暂未出现十二指肠梗阻，预计生存时间超过3个月的患者，仍建议行预防性胃-空肠吻合术;肿瘤无法切除且存在胆道梗阻，或预期可能出现胆道梗阻的患者，建议行胆总管(肝总管)-空肠吻合术。
6.术中探查判定肿瘤无法切除的患者，在解除胆道、消化道梗阻的同时，应尽量取得病理学诊断。
四、合并远处转移的胰腺癌的手术治疗
1.不推荐对合并远处转移的胰腺癌患者行减瘤手术。
2.部分合并远处寡转移灶的胰腺癌患者，经过一段时间的系统化疗后，若肿瘤明显退缩且预计手术能达到R0切除，则推荐参加手术切除的临床研究。