中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识(上)
2021-05-27 18:28:18   来源:   作者:  评论:0 点击:

关键字: 支气管扩张
支气管扩张是国内的常见病,我国学者在2012年制定了首版成人支气管扩张症诊治专家共识,本专家共识在之基础上,汇聚了我国众多专家临床研究的成果和智慧,并参考了欧美国家的经验,对共识进行了更新。
本文主要对支气管扩张的病因、诊断进行介绍。
01
病因
支扩是由多种疾病导致气道结构破坏的共同终点,其原因多种多样。作为疾病临床评估的一部分,仔细询问病史,寻找原发病因,进行病因鉴别诊断,不但有助于采取针对性的诊疗措施,而且可避免不必要的侵袭性、昂贵费时的辅助检查。即使经过全面检查,仍有大部分(约50%~70%)支扩患者无法明确病因,称之为“特发性支扩”。
支气管扩张症的主要病因包括:
既往下呼吸道感染:如麻疹、百日咳、肺结核、肺炎。
免疫功能缺陷:如低免疫球蛋白血症、长期服用免疫抑制药物、HIV感染等。
遗传因素:如α1-抗胰蛋白酶缺乏症、纤毛运动障碍、囊性纤维化、软骨缺陷、巨大气管‐支气管症等。
气道阻塞和反复误吸
其他肺部疾病:如变应性支气管肺曲霉病、慢阻肺和哮喘、肺结核分枝杆菌肺病、弥漫性泛细支气管炎。
其他系统疾病:如类风湿性关节炎、原发性干燥综合征、系统性红斑狼疮、抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎、强直性脊柱炎等,炎症性肠病。
02
诊断
支扩患者必须存在影像学上支气管扩张的表现,应行胸部CT检查,其中胸 部 高 分 辨 率 CT(high‐resolution computed tomography,HRCT)对诊断更具敏感度和特异度。同时,还需关注其发生的高危人群、高危因素和发展的严重程度。因此针对支扩的诊断,需从以下几个方面着手。
1. 高危人群筛查
长期(超过8周)咳嗽、咳痰(特别是脓痰)、痰血,或者以反复咯血为唯一症状,尤其是存在相关危险因素的人群;
慢阻肺频繁急性加重(≥2次/年),重症哮喘或哮喘控制不佳,且既往痰培养铜绿假单胞菌阳性的患者;
慢性鼻窦炎、类风湿性关节炎或其他结缔组织病患者出现慢性咳痰或反复肺部感染的患者;
既往HIV感染史、实体器官或骨髓移植史、接受免疫抑制治疗史,出现慢性咳痰或反复肺部感染的患者。
2. 影像学诊断
支扩的胸部HRCT主要表现为支气管内径与其伴行肺动脉直径比例的变化,正常人左右肺支气管内径与并行肺动脉直径的比例分别是0.75和0.72。
支扩的胸部HRCT主要表现直接征象包括:
支气管内径/伴行肺动脉直径>1;
从中心到外周,支气管未逐渐变细;
距外周胸膜1 cm或接近纵隔胸膜范围内可见支气管影。
间接征象包括:
支气管壁增厚;
黏液嵌塞;
呼气相CT发现“马赛克”征或“气体陷闭”。
此外还可见到支气管呈柱状或囊状改变、气管壁增厚(支气管内径<80%外径)、黏液嵌塞、树芽征等。当CT扫描层面与支气管平行时,扩张的支气管呈“双轨征”或“串珠”状改变;当CT扫描层面与支气管垂直时,扩张的支气管呈环形或厚壁环形透亮影,与伴行动脉形成“印戒征”;当多个囊状扩张的支气管彼此相邻时,则表现为“蜂窝”或“卷发”状改变。
部分特殊病因的支扩影像学有着其特征性的表现,如变应性支气管肺曲霉病 在影像学表现为双上叶为主的中心性支扩伴黏液栓嵌顿;结核性支扩常发生在结核好发部位,以上叶为主;弥漫性泛细支气管炎则表现为边缘模糊的小叶中心性结节、树芽征、细支气管扩张、弥漫性分布或基底部分布为主。
3. 病因学诊断与鉴别
不同病因的支扩患者如变应性支气管肺曲霉病、免疫缺陷、非结核分枝杆菌肺病等,其治疗策略可完全不同。因此,对于所有的支扩患者均需要行下述常规检查明确潜在病因。
详细记录患者的病史和合并症,尤其是幼年下呼吸道感染病史包括结核感染。
全血细胞计数:中性粒细胞和淋巴细胞计数持续偏低可能提示潜在的免疫缺陷,嗜酸性粒细胞计数升高提示可能存在变应性支气管肺曲霉病 的可能,血小板增多与活动期类风湿性关节炎和IBD有关。
血清总免疫球蛋白E(lgE)、曲霉特异性lgE、曲霉皮肤点刺试验:用于鉴别变应性支气管肺曲霉病 。如果诊断变应性支气管肺曲霉病 ,需警惕是否存在混合型肺曲霉病可能。
血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平:用于对免疫缺陷的诊断进行初筛。当患者免疫球蛋白升高时,行血清蛋白电泳进一步区分多克隆还是单克隆,排除血液系统恶性肿瘤
痰培养:包括常规痰培养和分枝杆菌培养,痰培养可指导急性加重期和稳定期治疗中抗菌药物的使用,同时,对某些微生物的检测也有助于明确潜在病因。例如,烟曲霉的分离建议排查变应性支气管肺曲霉病 ;分枝杆菌培养可进一步排查合并肺结核分枝杆菌肺病。可合理应用二代测序或其他分子技术用于检测病原体。
当支扩患者存在以下情况时,需进一步行特殊检查明确病因,包括:
支扩患者若合并原发性纤毛运动障碍 的临床特征,建议对原发性纤毛运动障碍 进行筛查,检测方法有鼻呼出气一氧化氮(FeNO)浓度检测、鼻黏膜活检、高速视频显微分析测定纤毛摆动频率、透射电子显微镜评估纤毛超微结构、免疫荧光检测和基因检测(例如动力臂基因DNAH5、DNAI1和DNAH11;辐射丝头端基因RSPH4A和RSPH9)等。
支扩患者若合并关节炎或其他结缔组织病临床特征,建议检测类风湿因子、抗环化瓜氨酸多肽(CCP)抗体、抗核抗体和ANCA等。
支扩患者合并胃食管反流或误吸病史(或症状),建议进一步行胃镜、胃食管pH值检测、食管阻抗检测等以筛查胃食管反流病。
病变局限者应注意询问病史(例如是否有先天性支气管肺发育不良、肺隔离症),并建议行支气管镜检查,除外气管支气管内病变或异物堵塞。也可对以干咳为主要表现的患者进行支气管镜下下呼吸道分泌物抽吸和支气管肺泡灌洗,并对样本行微生物培养。
支扩患者若出现反复多部位或机会性感染,需排除特定的抗体缺陷(如CVID、特异性多糖抗体缺陷)。可测定肺炎链球菌荚膜多糖特异性抗体基线水平,若此抗体水平低于正常水平,建议接种23价肺炎链球菌多糖疫苗,4~8周后再次测定;抗体水平仍低于保护阈值可提示功能抗体缺陷。
支扩患者若存在囊性纤维化临床特征(例如幼年出现的金黄色葡萄球菌或铜绿假单胞菌定植、双侧上肺为主的支扩、消化功能不全、幼年反复上呼吸道感染),建议行2次汗液氯化物检测及囊性纤维化跨膜传导调节蛋白基因(CFTR)突变分析。
4. 疾病严重程度评价
主要通过支扩严重程度指数(bronchiectasis severity index,BSI)及E-FACED评分进行支扩严重程度评价。
BSI主要用于预测质扩患者未来病情恶化、住院、健康状况和死亡情况。其中总得分0~4分为轻度,5~8分为中度,≥9分为重度。具体评分标准如表 1 所示。

表1. BSI评分标准
E‐FACED 评分主要用于预测支扩患者未来急性加重次数和住院风险。其中总得分 0~3 分 为 轻 度 ,4~6 分 为 中 度 ,7~9 分 为 重 度 。具体评分标准如表2所示。

表2. E-FACED评分标准
5. 急性加重期
支扩的急性加重定义为:咳嗽、痰量变化、脓性痰、呼吸困难或者运动耐受度、乏力或不适、咯血,这6项症状中的3项及以上出现恶化,时间超过48 h,且临床医生认为需要处理的情况。

图1. 支气管扩张症诊断流程图

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