剖宫产手术如果硬膜外效果不好如何处理
2015-01-02 21:11:43   来源：   作者：  评论：0 点击：

『feixiangwu』
1、一定要明确效果，如果手术还未开始，可再穿。
2、如果是不全阻滞或斑块样阻滞可加用局部阻滞。
3、如果是牵拉痛可不处理，但要明确平面到T6，可有效减少牵拉痛。
4、胎儿未取出前绝对不主张静脉用药。
5、我要强调的是心理因素。在开始操作前，应明确告诉患者为了胎儿的安全用药量较少，取得患者的理解和支持，可减少心理因素作怪，还可增强产妇的忍耐力，抵抗一过性的疼痛。（不要认为这是残忍，剧痛是忍不住的）我这一招屡试不爽，大家可一试。
6、其实只要切皮不痛，从进腹到取出胎儿时间没几分钟，用上述方法很快就能顶过去，然后从容辅助用药。
7、实在不行全麻。

『mz88』
刚上手时，剖腹产的麻醉是要难度大一些。

由于都是急诊，麻醉医生在麻醉操作时，妇产科医生常常就在边上等，而孕妇又会在不断的有子宫收缩痛，这时就容易产生急躁情绪；常常是麻醉平面还没有完全出现，手术刀就已经划下去了。这样自然会效果差了。

我的对策：1。尽快把麻醉平面搞定：(1)穿刺置管完毕回抽无血无气无液，即推注试验剂量，一般是利多卡因3~5ml，我建议用5ml，因为这样可稍缩短起效时间；(2)患者平卧后即询问患者有无腰麻醉体征(很重要哦!)，如无下肢运动障碍及脚趾麻木，即推注第二次剂量5~7ml左右(仅此就够了，不用非得测出平面)；(3)测平面确定平面是否满意，略欠的话，第三次剂量可增加1~2ml;已够时可略减1~2ml；已较广，则不用再加。 我的经验：一般12、3分钟左右就可以了。

穿刺点建议选用L1~2向上，这样牵拉痛会轻些。

氯胺酮是在略有牵拉痛时，用20~50mg有较好的效果，一般用量<1mg/kg副作用较少，但胎儿取出后应加用少量镇静药，或度非合剂1.5~2ml，或咪唑安定1.5~2mg，这样可减少氯胺酮的精神方面的副作用。

硬膜外起效快的很重要的诀窍是：!)尽早给药，置管后回抽无血无液即可给； 2)硬膜外给药紧凑，待固定好硬膜外管平卧后，即差不多3、4分钟了，这时就可给第二次剂量，然后是第三次剂量。麻醉平面出来了，什么都好办，自然从容了。

但值得注意的是：

1) 不能为求快，而牺牲麻醉原则。a)一定要置管后回抽无无血无液再给试验剂量。有人喜欢在硬膜外针穿刺到硬膜外腔后就给药，后再置管，但就曾发生过试验剂量无腰麻醉 体征，但第二次给药后出现患者意识丧失，血压心率剧降，幸好发现及时，抢救 过来了。后证实管子在珠网膜下腔!!!其实它的第一次推药，并没有起到试验剂量的作用!!!

2)要注意得力的监护，防止血压、心率和SPO2的显著下降，必要时及时对症处理。因为麻醉平面来得快了，机体的自身代偿常常来不及，所以麻醉管理一定要跟上!

『masheng』
与同部位其它手术比较，剖宫产手术硬膜外效果不好的发生率要高，原因可能也是多方面的，所以先要设法提高阻滞效果。我的习惯作法如下：1、实验量后，第二次剂量10ml，三次剂量共计在20ml左右。用药量要比教材规定的大。当然这样用药，血压下降的发生率高，但血压下降要远比效果不好容易处理。2、局麻药中加fentanyl0.1mg。3、别让妇科医生过早下手。
关于效果不好的应对措施，大家已说的很多。只补充一点，如果使用了KET，就坚持用到手术结束，让患者到手术室外再胡言乱语。
『stoneguo』
硬膜外麻醉效果不好的原因不外：1、平面不够，2、穿刺失败。若为平面不够可辅助使用局麻及少量静脉药。若穿刺失败则改麻醉，时间许可时选用腰硬联合麻醉。时间紧迫则用全麻。
新手在控制麻醉平面上往往比较谨慎，加上我们的教材编写人员往往不做麻醉，导致与实际有一定差距。从我的经验来看剖宫产的硬膜外麻醉穿刺点应在L1-2以上，硬膜外置管回抽没血后即注入试验剂量5ml，平卧后无全脊麻征象后即可注入全量10-12ml。对于血压的下降5-10mg的麻黄碱就够了。
『liuxuesheng』
剖宫产手术病人一般以急诊为主，患者的麻醉管理相对比较困难，因此，一旦硬膜外效果不好时就应该当机立断，快诱导气管插管，Midazolam、Propofol、Fentanyl、Scoline是临床破宫产手术常用的黄金搭配。至于硬膜外效果不好时使用Ketamine本人持保留意见，一则小剂量的ketamine无法保证消除开腹、破宫、取胎儿时对产妇的刺激，二来ketamine对胎儿的1、5min时的Apgar均有影响。
当然，全麻药的剂量和给予时机一是要参考产妇的一般情况，二则要配合好产科医生的手术步骤，三是最重要的一点就是选择你本人最熟悉的药物，因为一旦出现并发症你立即能知道是何药引起并能立即处理。
『新麻』
大家的发言使本人受益非浅
看了多数人的发言,有一个共同的看法就是,剖腹产非硬外不可,全麻可能应影新后儿的评分,不主张全麻,确实在硬外麻醉下不能进行手术者,最多用氯胺酮等药凑合一下,更有甚者主张局加按麻.
其实剖宫产是完全可以在全麻醉下进行的,大家所担心的全麻及肌松药对新生儿呼吸的抑制作用确实是存在的,但大多数肌松药很少通过胎盘,一般的全麻醉药是对新生儿的呼吸及中枢神经系统有一定的抑制作用,但这种情况的发生率是较低的.全麻药对新生儿呼吸的影响也不是象想象的那么重.
可能有的战友会认为,既然全麻醉药和肌松药会对新生儿产生不利的影响,我们就不应使用全麻.我想问一有这种看法战友?全麻醉药和肌松药同样会对成人的呼吸及意识产生抑制作用,我们为什么还要做全麻醉,可能得到的回答是,我们可以气管内插管,可以控制呼吸,可辅助呼吸,全麻对成人来说当然是安全的.
既然成人可以气管内插管可以控制呼吸,可以辅助呼吸,为会么新生儿出现呼吸抑制时不可以气管内插管控制呼吸及辅助呼吸.况且在胎盘屏障的作用下新生儿体内的血药浓度是低于母体内的血药浓度的有的药物根本不能通过胎盘,当然部分药物可以完全通过胎盘.
总之,硬外不是剖宫产的唯一选择.只要有新生儿气管内插管的条件,全麻醉对新生儿也是安全的.之所以国外剖腹产多用全麻醉也就是这个简单的道理.
不当处请同道指正.论坛就是争论之坛,真诚欢迎不同的意见.
『ysda』
1。剖宫产应用椎管内麻醉，如果效果不好，我看应该从两方面的原因去分析：（1）阻滞平面不符合手术切口的要求，以致出现皮肤、肌肉、腹膜。筋膜等刺激后的感觉神经痛（躯体疼痛）；（2）内脏牵拉反应（内脏痛）牵拉内脏、系膜、韧带时，病人表现说不清楚部位的肚里痛。

两者是息息相关的：出现驱体疼痛时，必然出现明显的内脏痛；躯体疼痛完全解除者，内脏痛也减轻，但不能完全解除，有的病人的表现仍然是比较明显的。因此，在椎管内麻醉发生效果不好时，应该首先对“躯体痛”与“内脏痛”进行仔细鉴别清楚，不能混为一谈。

2。读了楼上众多帖子的意见，都较好，比较集中的意见：需要在解除躯体痛方面采取种种预防措施，提出了不同的办法。这是前提，躯体痛必须有效解除，必须在麻醉前计划好，如何保证做到躯体无痛。但是，另一方面，对于椎管内麻醉的一个最大的不足——内脏牵拉反应，讨论得比较少，也没有提出解除的方法。我认为这个问题应该与解除躯体痛问题相提并论的。

3。内脏牵拉反应（内脏痛）是椎管内麻醉（包括腰麻）最主要的缺陷，对此问题需要有一个全面的概念和认识。要完全解除“内脏牵拉反应”，单靠椎管内阻滞作用的完美，有时还是不能很好解决的；靠辅助药的作用来解决内脏痛问题，只能是减轻，或者仅仅只有部分效果，如果增大剂量，可能会影响母婴安全。有人提出，在娩出胎儿及处理宫内胎盘期间，采用短时间吸入N2O-O2－异氟醚麻醉，可能是解除内脏牵拉痛的最有效方法。此外，先用局麻药在系膜、韧带上施行广泛的封闭，然后再去牵拉内脏，也是比较最有效的措施之一，可以尽可能施行。

4。如何来正确认识椎管内麻醉下的内脏牵拉反应？主要依靠病人的体征表现，一般还是有比较明显的规律性的。

基本概念：在硬膜外腔麻醉（或腰麻）下，牵拉腹腔盆腔内脏，必然导致病人“迷走神经功能兴奋（功能占上风）”，病人可出现一系列迷走兴奋征象，麻醉学的术语称之为【内脏牵拉反应】，也称【内脏痛】。其主要的临床表现见下述，均可用”迷走神经功能亢进“来作解释，但其程度轻重因人而异，也与事先（或及时）应用杜非合剂等辅助药有密切关系。

5。【内脏牵拉反应】的主要表现，包括：
（1）皮肤苍白、发凉、出汗；
（2）血压骤降、心率减慢（心动过缓）。（1）与（2)体征的相加，病人犹如进入休克；
（3）喉痉挛、呼吸不规律、屏气；
（4）恶心、呕吐；
（5）烦躁、恐惧、不安；
（6）病人频频主诉：“肚里（胃口）难受“、“胸闷喘不上气来”、"憋死啦”、“窒息感”、“胸部重压感”.....等等，并由此诱发病人情绪的高度恐慌、紧张。
（7）由于屏气、频频恶心、呕吐，必然导致“腹肌紧张”、“腹内压增高”和“鼓肠”等征像。此时，如果腹壁已经切开的话，小肠就会从切口一股劲儿地往外钻出（所谓”鼓肠“），这是在迷走神经功能亢进的基础上，因牵拉内脏而诱发加剧的表现。

6。在上述的种种表现下，手术一般是不能顺利进行，而麻醉处理单单依靠辅助药，剂量小无用，剂量增大有顾虑。还不如尽早给以 短时间、间歇性、适量吸入性全麻药为简捷有效，但是要警惕新带来的问题——“呕吐误吸”，需要认真加以防止。对系膜韧带进行广泛封闭的方法，看来是比较安全的方法，但需要手术医师的充分理解和配合。
『ysh4172』
我是妇产科医师，剖宫产手术我认为硬膜外麻醉最好，假如效果不好，要看剖宫产指征：如果情况紧急伴胎儿宫内窘迫，我宁愿加局麻早些将胎儿取出，并向产妇说明用其它辅助药物可能对胎儿有影响，产妇多能理解，并咬牙坚持，胎儿取出后再加辅助药，手术多能顺利完成。若情况不急，宁愿翻身重新打硬膜外麻醉。我不主张胎儿取出前用辅助药，很多药物理论上说影响不大，而临床上确有影响，究其原因，估计：静脉给药，药物作用快，峰值浓度高，新生儿呼吸抑制明显，手术的短暂疼痛可以忍受，出现新生儿重度窒息大家心里都不好受，但愿少留一丝遗憾.......
『cloudy_2005』
产科硬膜外阻滞，在临床效果欠佳的较普遍。一般皆因手术紧急，麻醉尚未完善即开始手术。一般在手术室内听到的惨叫，都是产科手术。如果硬膜外阻滞效果实在不好可考虑以下方法：
1.辅以局麻；
2.ketamine 10－20mg/次，10－15分钟/次；
3.胎儿产出后辅以静脉全麻；
许多产妇术前均无禁食，故在某些医院都采取局麻，产妇之痛苦可想而知。我觉得，只要管理得当，对这些产妇还是可以实施硬膜外阻滞的。

『shun0210066』
以上网友说的都很好的。
我就单纯此问题说一下：就是剖宫产手术硬膜外效果不好，怎么不好？剖宫产手术有直切口，和横切口。 横切口手术医生很快。我们麻醉也很快的。一般连麻醉也就半个小时结束，小baby在产科医生切皮后5分钟就可以出来了。
如果是切皮就痛，开始有平面吗。如果开始就没有平面，可以重新穿刺或改腰麻。有平面？ 可能局麻药起效时间没有完全到。
如果是横切口，外科医生要拉开腹膜，可能有牵拉痛。可以用小剂量ketamine 25－50mg iv。
如果切皮就痛，医生又是横切口，可以ketamine50－100mg iv 一般小baby很快就出来（急症）据观察对小儿呼吸大影响。小儿出来后再可以应用各种麻醉药，以上也有说明。
我总结剖宫产手术病人有三个地方的不适： 进腹后撑开腹膜和拉开子宫壁（如果效果稍差，医生一拉，病人喊一声“哦”就结束了，一般程度多少都有一点，除了麻醉效果特好）二按压小儿头出来时候，（医生有把拉小儿头的，有按压上腹部的）病人嘴里一般也随着医生用力嘴里发出“嗯嗯”声，小儿出来后她也松了一口气，感觉舒服了；三进行子宫探查时候（产科医生一般用卵圆钳夹块纱布在子宫里面来回弄几下）病人感到有点潮人（好像饥肠碌碌），医生操作结束后，也就好多了。（有时候会出现子宫强烈收缩痛，好像麻醉药很快就消失一样）
所以我在麻醉前一般都给病人讲讲这三步曲，病人都知道了，知道后都很配合。而且觉得我水平很高。
我有时候也想给她们用点辅助用药，但是我想还是不用的好，用药总是不好的。这三步曲也不是特难受，而且就一下子，当然如果病人反应比较大，我就应用小剂量的ketamine。小儿出来后也可以应用异丙酚。
纠正:
据观察对小儿呼吸大影响 据观察对小儿呼吸没有大影响