全麻术中管理及手术即将结束时的处理
2015-01-26 21:29:49   来源：   作者：  评论：0 点击：

『shyxiaotang2000』
我们医院全麻后，医生总是很着急的希望过个5分钟就能把官拔掉，而且没有术后清醒室。我们术中主要是用高浓度的ISO+FEN+肌松药。可是我觉得用迷病人醒的很慢啊。用佳叔伦病人很躁动。真是不知道如何才好？？术中用什么比较好呢？？

『120』
在欧美，许多国家都有这样的现象:手术完成使病人即要拔管，这可能与工作要求高效率有关。在我国，显然少了一项收费项目，要都这样，要麻醉恢复室有啥用啊。
不过这倒蛮好玩的，留美回来的同行都觉得对技术水平的提高大有好处。
我也试着玩玩。腹部手术尽量采用硬膜外加全麻，只要控制的好，缝合皮肤时便可顺利平稳的拔管了，加用PCA病人享福咱也提高效益，别忘了送麻醉恢复室哦！

『happysun』
如果用ISO吸入做全程麻醉，就是说诱导、维持到手术快结束都用ISO，大部分病人苏醒会很慢，而且烦燥，这是很常见的事，并不是麻醉医生水平的问题，现在有的医院已不提倡用拮抗药物，因为所用拮抗药物有一定的作用时间，如果麻醉药量偏大或半衰期长，用拮抗药物后暂时可以清醒或自主呼吸VT增大，因而麻醉医生容易被这表面现象迷惑，送病房后又会出现不清醒或呼吸抑制，这很危险。
关键在于控制好麻醉用药以及多种麻醉方法复合应用，避免麻醉过深。硬膜外麻醉复合全麻可以大大减少静脉麻醉药及吸入麻醉药用量，苏醒就快的多了；用静脉麻醉加吸入麻醉时，适当增加FEN用量，如FEN用0.4-0.6mg，可以做到不用ISO或只用少量的ISO，FEN用量过大也会导致苏醒延迟；不用ISO全程吸入麻醉，诱导时用静脉麻醉药，手术开始时吸入ISO，关腹前停用ISO，手术结束可手控呼吸，加快ISO排出，苏醒也快；静脉诱导可用异丙酚，苏醒比用其它药快(这是个人经验，没做过对照)。
如有不对的地方，请大家多多指教。多一个人，多一条思路，希望对楼上的朋友有所帮助。
『wenjian1997』
我认为要想在术后早拔管要了解几个问题
1。对所实行的手术过程要有足够的了解，不要等手术快结束了，却又给了较大量的麻药。
2 。对麻醉药的药代动力学有足够的认识，了解麻药的作用时间和峰值出现的时间，掌握好药物的协同作用。
3。选择较合适的麻醉方式，比如说全麻复合硬膜外阻滞，在手术快结束时早关醚，实现早拔管，并且还能减少术中的应激反应。
4。手术快结束时可以早关醚，用短效静脉静脉麻醉药如丙泊酚维持，我觉得如果在手术块结束时，吸入较多的醚，反倒会使在苏醒时造成病人烦躁，不利于遭拔管。
5。最后，也是最重要的是具体病人具体分析，麻醉师自己要保持清醒的头脑，不能被外科医生左右，因为一旦出事一切责任都的自己扛，一定要在自己有把握的时候在拔管送病人回病房。

『sansan523325』
全麻苏醒快当然是件好事,但这不能是一厢情愿的事,我想这是涉及到术中管理.麻醉深度调控及患者的生理病理等方方面面的事。
吸入性麻醉药几乎不经体内代谢，而且可以快速调节麻醉深度，异氟醚的心血管抑制作用较轻，起效快，作用时间短，机体代谢只占给药总量的0.2%，因此常为首选药物。为了便于术中管理，可采用静吸复合麻醉。
麻醉方法的选择：如上腹部手术可选用硬膜外加浅全麻，通常全麻可用异丙酚“三明治”法，即诱导时用异丙酚，在手术行将束时，吸入麻醉药可提早关闭，若病人有体动等麻醉苏醒症状时，可推注异丙酚。
麻醉深度的监测：术中维持适当的麻醉深度对高危病人尤其重要，目前出现的脑电的监测如BIS （bispectral index)及auditory evoked potential index等可有助于术中麻醉深度的调控。

『masheng』
手术结束后，30~60分钟内拔管，都不算苏醒延迟。所以，千万不要刻意追求早拔管。一定要具体病人具体对待。为了能尽快拔管，我们常用措施是：1、全麻+硬膜外；2、单纯全麻手术临近结束时早停吸入药，高流量氧换洗，间断静注propofol维持麻醉；3、常规拮抗，及早衔接术后镇痛。
『masheng』
（于布为老师关于“理想麻醉状态”的论述中谈及术中管理及手术快完时候的处理，节选片段供参考）所谓"理想麻醉状态"是指全身麻醉后应当达到的一种满意状态，包括以下各项指标：①BIS:50～60,以确保术中无知晓，术后无回忆；②HRVI:30～40,以保持交感抑制适度；③HR:50～80bpm,以保证心肌负荷适度,氧供平衡；④ST分析:＜±0.2mV；⑤BP:90～112/60～82mmHg（12～15/8～11kPa）,脉压＞30mmHg（4kPa）；⑥容积脉搏图波形(Pleth)：反映交感神经紧张度、末梢灌注、组织器官灌注及有效循环血量。要求波形宽大、振幅高、不随机械呼吸周期出现波动；⑦尿量：＞100ml/h（成人）；⑧SpO2和PETCO2：是保证病人生命安全的必需指标，但非"麻醉深度"的直接指标。

　　"理想麻醉状态"的建立　"理想麻醉状态"是指建立一种新的麻醉稳态，要求麻醉医生尽可能做到迅速平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态；苏醒期从麻醉状态迅速转到清醒状态。为达到上述要求，作者推荐采用下列方法：①尽可能快速诱导并加深麻醉：可用咪唑安定2～3mg、芬太尼0.1～0.2mg、阿托品0.5mg、非去极化肌松药（阿曲库铵0.6～0.8mg/kg或维库溴铵0.08～0.1mg/kg）、异丙酚1.5mg/kg相继静脉注射诱导。或用芬太尼0.1～0.2mg、非去极化肌松药、咪唑安定0.3mg/kg诱导。快速气管插管后即吸入2%异氟谜，氧流量2L/min；②早期快速扩容：异丙酚等药常致血管扩张，导致血容量相对不足，诱导前后30min内输注代血浆或平衡液500～800ml，直至血压平稳，指容积脉搏波宽大，不随呼吸周期出现波动；③用BIS指导调控麻醉深度，保持BIS 50～60，以确保病人无知晓、无回忆。手术刺激引起BIS升高时，用异丙酚、芬太尼、或增加吸入麻醉药浓度及时加深麻醉；④根据不同吸入麻醉药的药代学特性，在手术结束前10～15min停止吸入麻醉药，改用异丙酚维持BIS。如果拟用自控泵术后伤口镇痛（PCA），可同时开始输注镇痛药；⑤胸或腹腔关闭后，应用肌松拮抗药，并持续机械通气，直至呼气末麻醉气体浓度＜0.2%。同时观察ETCO2 波形，是否出现切迹或不规则波形，出现切迹表示自主呼吸已恢复；⑥根据自主呼吸次数、幅度、潮气量、吸气后SpO2变化、ETCO2波形等指标，停止机械通气。当呼吸＜20 bpm，Vt＞6ml/kg，呼吸空气时SpO2＞95%，ETCO2波形规则，有正常肺泡平台，提示可以拔管（深麻醉下拔管）。拔管后如出现舌根后坠，及时用口咽通气道或喉罩等处理；⑦采用以上方法，一般可使病人在术毕5～10min内完全清醒。如已诉痛，可调整PCA用药量。
『dongdongzhi』
1、术中管理仔细，对病人手术进程有个充分了解，术中快结束时尽量不要加肌松药，只要病人肌肉不紧的话。
2、术毕反复吸痰，刺激病人。
3、术毕增大潮气量，进行洗肺，尽量排出异氟醚。
4、减低病人呼吸频率，造成轻度二氧化碳蓄积，刺激病人早点来呼吸。
5、如果手术时间比较短，咪唑安定未完全代谢，可以考虑 用些氟马西尼拮抗。
6、适当的拮抗药使用。
7、全身情况不好，拔管对于病人有一定危险的病人，还是留在恢复室比较安全，不要什么面子不面子的问题，安全第一。

『guoyunliangl』
我认为dongdongzhi老兄观点有误，偶认为在药物没有完全代谢完时，反复吸痰是不可取的，吸痰的主要目的就是吸净分泌物，呼吸的好坏，潮气量的大小是看药物是否代谢完全，恶性刺激只会导致病人的烦躁，术毕洗肺不是靠增加潮气量而是应该增加新鲜气体的流量来解决。再一个就是术中镇静药物的选择应根据病人的情况来定，我一般不大喜欢几种同类药物同时使用，全麻的三要素：镇静、镇痛、肌松要很好的平衡才会是一个成功的全麻。手术时间短时可以避免咪唑安定的使用。

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