JAAOS综述：哺乳动物咬伤经典临床处理途径
2015-02-01 18:28:53   来源：   作者：  评论：0 点击：

城市里现在家养动物的人越来越多，人和家养动物的关系，如狗，猫之类的关系也越来越亲密，但是冷不丁也会出现狗，或者猫咬伤人的情况，可千万不要小瞧这些咬伤，有些咬伤不注意还真可能要人命。
Stephen A Kennedy等人近期在JAAOS上撰文，就人和动物咬伤如何处理进行了总结，里面回答了诸如，被乙肝患者咬伤有没有关系等问题，推荐大家看看，也欢迎大家把这篇内容推荐给身边的非医生朋友，这篇文章适合的人群不应该只是医生，也应包括普通的老百姓。

手是人体最为常见的咬伤部位，因手部的解剖特点、动物咬伤的类型，和寄居在哺乳动物体内的细菌和病毒等不同，即便是轻微的咬伤也可能导致严重的感染。人和动物咬伤通常会导致多重细菌感染，包括厌氧菌和需氧菌。巴氏杆菌属是狗和猫咬伤最为常见的细菌种类，艾肯菌属是人咬伤最为常见的细菌种类。
其他如链球菌、金葡菌也是所有哺乳动物中较为常见的细菌。尽管在世界各国公共卫生机构的努力下，狂犬病的传播得到了极大的改善，但是犬咬伤仍是目前狂犬病传播的最常见原因。
人咬伤会传播的疾病包括HIV，乙肝，丙肝，特别当被咬伤的伤口有血液暴露与外界环境中。对哺乳动物咬伤的恰当处置需要临床医生能够识别咬伤伤口的种类，早期对创面进行清创，评估损伤的机构，感染的预防等。
依据患者咬伤程度和损伤的结构不同，需要手术修复坏损的结构组织，而这类伤口在清创早期时不应当关闭。伤口感染通常需要清创，经验性使用抗生素，以及延期的创面组织结构重建。

损伤的解剖结构和机制

解剖结构
因手部独特的解剖结构，在手部的咬伤通常很容易受到撕裂，损伤浅表处的肌腱，神经，骨骼及血管等。尽管手部血供较好，但浅表感染在无治疗时容易播散。人类打斗咬伤是人类较为常见的咬伤方式（图1），掌指关节咬伤最为常见。拳头攥紧时皮肤绷紧，导致皮下组织缺乏保护，容易受损。
有研究发现，约有七成的患者打斗时的咬伤伤口穿透皮下，直至伸肌装置和关节囊，损伤关节和软骨，当拳头放松后，紧绷的皮肤错位，损伤的结构进入到一个相对封闭的环境内，若忽视了探查，可能导致非常严重的后果（图2）。

图1：打斗过程中出现的手咬伤

图2：图示打斗过程中的咬伤所可能出现的情况。A图，拳头攥紧时被牙齿咬伤，B图，拳头放松后被咬伤的肌腱和关节面因组织的相对运动，出现错位，被正常组织覆盖。
牙齿闭合性咬伤
延迟闭合性咬伤通常由牙齿在软组织上直接闭合导致，咬伤通常穿透背侧和腹侧的皮肤，导致咬伤部位的对应结构损伤并被口腔菌群污染，咬伤部位通常可以见到相应齿痕。近端部位咬伤发生感染的可能性较低，而远端部位，如手，腕等，感染的可能性增加。
犬咬伤
犬咬伤的严重程度、犬的品种、喂养方式、训练方法和咬伤环境相关。大的犬类，特别是训练用来做守卫的犬类，其咬伤所造成的损伤更为严重。成年犬类的牙齿撕咬力量可以超过300膀（图3A,B）。严重的软组织咬伤会合并有浅表的细菌感染，往往需要积极的清创治疗，对有软组织缺损的咬伤创面，清创后需要软组织的重建。
猫咬伤
尽管猫类的咬肌力量不如狗类那么强大，但它的牙齿非常尖锐（图3C）。猫类动物咬伤的伤口类似针刺样，可以深达皮下组织（图3D）。文献报道约30-50%猫咬伤患者会合并有细菌感染，而犬咬伤的患者，发生感染的概率约在其一半左右。

图3：A，B，犬咬伤创面；C，D，猫咬伤创面
疾病传播和细菌学
人咬伤
在人体中有发现超过600种细菌，对人咬伤伤口进行细菌培养通常会发现有多重细菌。侵袭性艾肯菌属约占所有细菌种类的17%-30%。HIV，HBV，HCV等可以通过人咬伤传播，但是上述情况较少发生（表1）。
唾液内抑制酶类会使HIV病毒的感染能力失活，所以人咬伤传播艾滋病的可能性基本可以忽略。但是，但咬伤创面内出血，则其感染HIV的可能性将大大增加（0.1%-0.3%）。
若被已知HIV病患者咬伤，并且创面有出血，按照CDC推荐，这类人群需要接受暴露后预防。其方法是接受抗逆转录药物预防，服用周期为28天。接受暴露后预防的患者需获取血液标本以确定暴露前患者是否为艾滋病携带者，并且在3、6个月时再次复查。
表1：人类和动物咬伤后会传播的病毒感染种类


HBV病毒仅在患者皮肤有破损时通过唾液传播。若咬伤导致创面出血，则需进行HBV病毒的标准预防。在预防前需获取咬人者的乙肝病毒表面抗原状态，或尽早进行乙肝疫苗接种。
被HCV感染者咬伤后双方均需要接受检测，因血液传播疾病可以从被咬者传播至咬人者，随访并不需要特别的药物预防，但是需在伤后4、6个月时检查HCV的抗体状态。
犬和猫咬伤
和人咬伤相似，猫和犬咬伤的伤口通常也是多重细菌创面。一项研究发现，混合性的厌氧菌和需氧菌占所有猫、犬咬伤创面的50%以上，平均每个创面内培养出5个以上的细菌。多个研究提示巴德菌属是最为常见的细菌种类，占犬咬伤的50%，占猫咬伤的75%。
巴德菌属是革兰氏阴性，特需厌氧菌，会导致早期非常严重的炎症反应。不同动物咬伤的巴德菌属亚型不同，临床医生在送检时需告知检验科医生咬伤的类别，以便能根据咬伤动物类型选择合适的培养基。
犬咬二氧化碳噬纤维菌（Capnocytophaga canimorsus）感染较为少见，但是一旦感染，往往导致非常严重的后果，如蜂窝织炎，脓毒血症，脑膜炎，心内膜炎等，DIC，和急性呼吸衰竭。
其他类型动物咬伤
其他类型的哺乳动物咬伤，如老鼠，蝙蝠，浣熊，臭鼬等比较少见。咬伤除了可能传播常见的疾病外，还有某些特殊种类的疾病如鼠咬热，汉坦病毒等。一旦被动物咬伤，最好能抓住咬伤动物，以便为后期的进一步处置提供参考。对不常见的动物类咬伤，需要请专科医生会诊。
狂犬病
犬咬伤是目前最为常见的狂犬病发病原因，每年约5万5千例狂犬病患者死亡。对有狂犬病流行病学基础的地区，被犬咬伤时均应以感染狂犬病来处理。被病犬咬伤后，需要进行标准预防，直至病犬确诊不存在狂犬病毒感染。
破伤风
破伤风艰难梭菌在哺乳动物咬伤的伤口中并不多见，但破伤风艰难梭菌孢子广泛存在于环境中，而且破伤风具有致命性。对于咬伤、对过去5年内没有进行破伤风免疫增强的患者，推荐注射破伤风类毒素进行免疫诱导；对过去接受少于两次破伤风免疫治疗疗法的患者，则推荐注射免疫球蛋白注射治疗。
诊断和评估
病史
动物咬伤的感染症状可以在伤后12小时内发作。而部分（50%）猫咬伤的病例，感染症状可以最早在伤后3小时内发作。最为常见的症状包括，红疹，水肿，进展性疼痛，发热。
对这类患者，获取详细的病史非常重要。咬伤时间，地点，患者相关因素（如是否处于免疫抑制状态，年龄），既往免疫接种史，近期的抗生素使用等（图4）。对体内有假体的患者，存在血源性细菌播散至假体的可能性。

图4：急性手咬伤后的处置流程
体检
创面的深度和大小，以及失活组织需进行仔细评估，创面深处的神经、肌肉、肌腱、血管、骨骼等均有可能存在损伤，需仔细检查。对正巧处于肌腱或者关节面上方的伤口需要特别警惕，这类部位的咬伤往往随肌肉运动等情况，出现损伤部位移位情况，容易漏诊。
影像学诊断
平片可以发现潜在的骨折，关节破坏和异物等。而对较长时间咬伤伴严重骨髓炎患者，平片可发现骨髓炎征象，如关节周围骨质降低，关节间隙变窄，骨腐蚀等。B超检查可以评估液体积聚和血管损伤等情况。
实验室检查
尽管对咬伤患者在处置早期并不需要进行实验室检查，但在早期获得患者的血清学样本对随访部分特殊疾病的感染非常重要。血沉、CRP、白细胞计数等均可以评估患者的炎症反应程度，并且可以作为治疗效果评价的参考标准。
对有感染的患者，应当获取组织的细菌培养标本，而对咬伤早期患者，细菌培养结果往往不准确，所以早期并不需要进行细菌培养。
处置
预防
对人体大部分部位的咬伤均不推荐使用抗生素，但是手部感染是个例外。一项对8个RCT研究的回顾分析发现，手、腕关节部位咬伤是感染发生的独立危险因素，抗生素的预防使用可以将手部咬伤的感染率从28%降低至2%。即便是在咬伤早期来医院就诊（24小时内）而无感染，肌腱、关节无损伤者，单纯的清创和伤口处置也是不够的。感染高危人群和穿透伤，挫伤伴有组织坏死失活等患者清创较为困难，应用抗生素会获得一定改善。


现阶段推荐对手部和腕部咬伤的患者使用广谱的抗生素覆盖。目前临床上推荐使用的抗生素如表3所示。需注意的是要避免头孢氨苄，双氯西林，红霉素等的使用，因其对咬伤细菌的抗菌效果较弱。
咬伤后疑似患狂犬病者，可使用肥皂水、酒精、聚维酮碘等进行灌洗和清创，可以大大减少狂犬病病毒传播概率。狂犬病疫苗和免疫球蛋白可以作为高危患者的免疫措施。免疫球蛋白可以为患者提供即时抗体，中和患者体内的狂犬病病毒，而疫苗免疫则需要在7-10天后才能产生抗体。最终诊断咬伤动物没有携带狂犬病病毒，则被咬患者可以中断狂犬病疫苗的免疫过程。
创面处理
咬伤的创面处理取决与创面的大小，特征，是否存在感染。若小咬伤创面使用抗生素治疗，则需要进一步切开创面进行清创，除非创面有感染征象。开放伤口，应当进行灌洗和清创。
创面治疗的目标包括止血，广泛清创，清除异物，切除失活组织。在进行局部创面的检查前应用利多卡因等局麻药物可以为创面探查提供更好的条件。对咬伤创面较小的患者，需将创面延伸，完全暴露损伤结构进行处置。
手部咬伤的评估流程包括肌腱损伤探查，骨骼或关节是否有穿透，开放型骨折，神经血管损伤，深层组织感染等。
对犬类咬伤的患者，探查时需要对创面进行延伸，切开关节并进行关节内检查有时可能对诊断会有所帮助。对部分咬伤病例，在损伤的切口内可以看到有残留的异物牙齿，通过冲洗和清创，联合静脉抗生素可以完成咬伤的清创处置。预计创面闭合时可以口服马靴楼克拉维酸片出院，并进行定期随访。
从损伤到治疗的时间窗非常重要。有学者研究发现，在咬伤24小时内就诊的患者，无论是否有感染，手部功能预后良好；而在咬伤后1-7天内治疗的患者，无感染者，无论是否清创，其功能预后良好，而有感染者，若未经过彻底的清创，在可能遗留手部的运动和握力功能障碍。对咬伤后超过1周来就诊的患者，约90%以上的患者需要手术清创来获得彻底的治疗。
手术修复
创面彻底清创后进行肌腱修复，肌腱转移，骨髓炎，血管修复，截肢修复，软组织覆盖等修复操作。选择在急诊或者是手术室内进行组织修复取决与患者的损伤类型。对创面溃疡面积较大，有骨损伤，有大片失活组织或组织污染在手术室内进行清创能为提高功能预后创造有利条件。
对动物咬伤是否可以早期关闭创面目前仍存在较大的争议。目前推荐，这类患者应当敞开，以允许创面内的细菌排出。但近期的一些研究发现，在急诊室内进行创面的早期闭合可以改善创面的外观而不增加创面的感染率。
在一项针对145例咬伤患者的研究中发现，早期创面闭合仅会导致轻微的感染率升高，而和获得较好的创面外观相比，上述感染率的升高在可以接受的范围内。而其他一些相关研究比较了全身其他部位咬伤后早期和延迟闭合感染率的差异，发现两者间基本相似。但是需要明确的一点是，上述研究的结论证据强度较低，尚不能就此判定早期闭合伤口不增高感染率。
目前研究结论比较一致的是，手部的咬伤患者其发生感染的概率较其他部位咬伤更高。需要注意的是，创面开放并不意味着其可以替代抗生素的使用和创面的灌洗和清创。对于有严重污染或者是清创不确定是否充分的创面，则仍是创面早期闭合的相对禁忌症。
咬伤创面清创后的处置包括创面评估，换药及抗生素的应用。这类患者需要进行仔细的随访以评估创面愈合情况。
感染
一旦咬伤的创面出现感染，则需要进行积极的处理。对这类创面，感染组织的细菌培养比拭子培养的结果更可靠。大部分的感染创面通过创面冲洗，坏死组织切除，清创及延迟创面闭合等均可以得到有效的治疗。
清创时，所有的坏死组织均应该予以切除，感染的骨块等也需清除。清创后创面开放以便创面的感染物可以流出。对有明确感染的咬伤患者，住院和重复清创可以提高患者的临床功能预后。
依据感染的程度不同，抗生素使用的时间也不同。例如，对蜂窝织炎患者，抗感染治疗的时间点是10-14天，而对腱鞘炎，化脓性关节，骨髓炎，治疗时间点分别是3周，4周及6周。CRP和其他炎性标志物，如ESR，WBC等在经有效的抗感染治疗后回有所下降，可以作为临床观察炎症是否控制的一个补充措施。一旦感染得到控制，可进行组织的延期重建。
功能预后
因咬伤类型，损伤到治疗的时间，损伤的结构等不同，临床上很难预测咬伤患者咬伤部位的功能预后。对咬伤创面早期的评估，冲洗和清创，预防性使用抗生素等措施可以极大的改善咬伤部位的临床功能预后。
对咬伤的患者，越早就诊所可能造成的临床不良事件越少；越晚就诊，出现感染的可能性越大。若感染出现化脓性关节炎，未经治疗可能造成严重的功能残疾；发展至骨关节炎时可能需要截肢。其他的并发症包括屈肌腱腐蚀，肌腱断裂，肌腱粘连。
总结
因手部独特的解剖部位和哺乳动物口腔特殊的细菌种类，哺乳动物咬伤可以导致严重的功能障碍和感染。抗生素治疗适用所有的手部咬伤病例，而无论患者就诊的时间。手术清创在大部分病例中可以降低感染的概率，而切口的早期闭合仅适用部分轻微病例。
手部被动物咬伤后以下哪项不适用？
A应用头孢氨苄，双氯西林，红霉素等抗生素
B用肥皂水、酒精、聚维酮碘等进行灌洗和清创
C对于有严重污染或者是清创不确定是否充分的创面创面不宜早期闭合
D清创时，清除所有的坏死组织及感染的骨块