骨搬运治疗前臂感染性骨不连疗效可靠
2015-01-02 21:11:23   来源：   作者：  评论：0 点击：

在临床中，感染性前臂骨折不愈合非常罕见，但是由于存在结构性骨缺损、骨坏死、骨折不稳定、窦道、软组织疤痕粘连等因素，该疾病的治疗非常复杂和棘手，对于骨科医生来说是一种挑战。
带皮质的松质骨移植或无血管蒂的腓骨植骨仅适用于骨缺损小于6cm的骨折不愈合，带血管蒂的腓骨移植可以用于处理大于6cm的骨折不愈合，但是也存在较高的感染发生率和血栓发生率，骨折愈合情况也不理想。
骨搬运技术在下肢已成功运用，可以治疗任何长度的感染性骨不连，和其他治疗方法相比，更为微创和灵活。但是在上肢感染性骨不连的患者中，使用骨搬运技术进行治疗的文献报道较少。北京解放军总医院的Qun Zhang在2014年12月的Injury杂志上报道了他们使用骨搬运技术治疗前臂感染性骨不连的成功经验。
在2004年1月至2011年1月之间共接诊治疗22例感染性前臂骨不连患者，纳入标准为：接受骨搬运治疗的患者，年龄大于18岁，无患肢相关神经损伤的患者。
最终有16例患者符合标准纳入研究。其中男性10例，女性6例，平均年龄38.25岁，9例为桡骨骨不连7例为尺骨骨不连，平均骨缺损长度为3.81cm（范围2.2-7.5cm），上述患者在之前平均接受了2.38次手术（范围1-5次）。从脓液或感染深部取样获得细菌培养的结果为金黄色葡萄球菌11例，，假单胞菌3例，大肠杆菌1例，克雷伯杆菌1例。
手术方法为尽量沿原手术切口切开，彻底清除感染的软组织和骨坏死区域，当皮质骨有渗血时，即出现所谓的辣椒红征，被认为是已切除到达有活力的骨组织了。
在影像透视的辅助下定位，在预留截骨平面的上方或下方2-3cm处分别置入2枚克氏针，然后进行骨膜下截骨，并缝合骨膜，留置封闭引领关闭伤口。如果感染的部位存在大量软组织缺损，将创口开发或使用负压封闭引流技术关闭伤口。
术后给与2-4周的敏感抗生素静脉注射，术后第二天即鼓励患者进行等距肌肉运动和关节运动。术后7-10天后开始进行每6小时一次每次0.25mm的骨搬运。如果成骨质量较差，则减慢搬运速度。当骨搬运完成时，尺骨或桡骨骨折端连上之后，每天仍给与0.25mm的纵向加压以利于骨面接触，直至患者感觉到对接部分出现疼痛才停止。
结果显示，所有患者均获得随访，拆除外固定架后的平均随访时间为39.63个月（范围26-55个月），所有骨不连均获得愈合，没有再次出现骨感染。
外固定架的固定时间平均为6.19个月（范围3-10个月），外固定骨搬运的速度平均为每厘米耗时1.63个月（范围1.14-2.00月/cm）。腕关节的平均掌屈度数为49.69°，平均伸腕度数为50.63°，屈肘度数平均为143.12°，伸肘度数平均为4.69°。前臂旋前和旋后的平均度数为82.50°和83.75°。

图1 A 62岁男性患者（病例1），右前臂内固定术后出现感染性骨不连 B 对感染性骨不连部位进行清创后在桡骨弓部位存在7.5cm的骨缺损（红箭头处） C 骨搬运后2周的X线片 D 骨搬运后2月的X线片 E 骨搬运之后的8个月，X线显示骨再生良好，通过骨搬运骨骼断面骨性愈合 F 术后10个月，骨折完全愈合拆除外固定架
有10例患者出现了外固定钉道感染，表现为局部炎症，通过局部护理和口服广谱抗生素而治愈。3例患者在搬运结束后需要在局部进行植骨。2例骨生成不良的患者也进行了植骨。1例患者由于存在桡骨头脱位而进行了复位和外固定治疗，最终骨不连也获得了愈合（图2）。没有患者出现神经血管并发症和筋膜间室综合征。

图2 A 38岁女性在骨搬运手术后6周时出现桡骨头脱位（红色箭头处） B复位桡骨头并重新安装外固定架 C 术后4个月出现骨折愈合 D术后5个月时去除外固定架，骨折完全愈合
通过此次研究，作者认为对于前臂感染性骨不连，骨搬运技术可以取得满意的疗效，彻底清创去除感染组织是控制感染的关键一步。