巨细胞病毒感染引起急性阑尾炎一例
2014-12-14 00:17:49   来源：   作者：  评论：0 点击：

健康人群中，巨细胞病毒（CMV）感染多无明显症状，可有单核细胞增多症表现，但不会发生脏器病变。然而，在免疫功能不全的患者中，CMV感染可导致严重脏器病变。该病毒在HIV患者中常见，易引起胃肠道病变，可出现在胃肠道中的任何部位，多为溃疡病变。但较少引起阑尾炎。
然而，Dzabic等人已证实63%的急性阑尾炎患者，早期CMV-抗原和白细胞介素（IL）-6和/或IL-8阳性，并发现CMV感染和该疾病的严重程度有关。近期，来自意大利佩鲁贾大学的Maria Bruna Pasticci医师在Journal of Medical Case Reports杂志上发表了一例24岁年轻男性巨细胞病毒（CMV）感染引起急性阑尾炎的案例。
患者因发热和上腹部疼痛二十天来我院就诊。入院前，使用过环丙沙星和甲硝唑，后改用头孢克圬。六年前，患者被诊断为原发性硬化性胆管炎（PSC）和溃疡性结肠炎（UC），且怀疑腹膜后纤维化，胆泥，脾大。曾给予熊去氧胆酸300mg,BID，美沙拉嗪，4g/d。期间，医生通过剖腹探查术对肝周和腹膜后组织行活检，来排除恶性肿瘤。
这六年中，患者胆管炎表现反复发作。检查发现，血清转氨酶水平正常，胆汁淤积加重，肝脏进行性增大伴有纤维化。超声发现肝组织硬化。未给予免疫抑制剂和激素治疗。入院前一月，给予患者上消化道内镜检查，已排除食管静脉曲张。入院前一周，腹部和胆管的核磁共振发现，肝脏、脾脏及肝门周围组织和胰头后部进一步增大。
入院时，患者体温为38.8℃，体格检查发现上腹部和右季肋区疼痛。血、尿培养未发现细菌。胸片正常，腹部超声提示肝大、胆总管增厚、肝内胆管扩张、脾大以及肝门淋巴结病变。结肠镜发现，从直肠到盲肠，出现了粘膜红斑，区域逐渐变大，升结肠毛细血管扩张。
结肠组织活检发现，粘膜病灶萎缩，伴有水肿和慢性炎症浸润。住院后，使用亚胺培南500mg，静脉注射，4次/d。3天后，患者持续发热、腹痛，加用替吉环素50mg，BID。血、尿培养仍未发现细菌。血沉和C-反应蛋白依然很高，而中性粒细胞降低，降钙素原为0.38ng/ml。患者仍有发热，但腹痛减轻。
检查发现HIV、刚地弓形虫、巨细胞病毒、麻疹、腮腺炎、丙肝结果均为阴性，同时发现患者既往感染过水痘带状疱疹病毒、人类疱疹病毒、E-B病毒、风疹、细小病毒B19。入院12天后，使用替考拉林400mg/d，庆大霉素80mg,TID，甲硝唑500mg,TID，停用替加环素。
两天后，检测血中CMV-DNA ≤253copies/mL。三天后，该指标升至6189 copies/mL，尿中则为1431 copies/mL，CMV pp65-抗原也为阳性，CMV血清学检测提示急性CMV感染。此时，患者体温升至39.2℃，腹痛波及至右下腹，并放射至右腹股沟区和右侧睾丸。腹部B超提示急性阑尾炎。
图a.术中切除的阑尾组织 图b.腹部超声显示的阑尾图像
我们对患者立刻手术治疗，组织学检查发现，炎症细胞浸润，淋巴细胞和中性粒细胞为主。同时检查也发现CMV早期抗体阳性。细菌和真菌检测提示为消化球菌和假丝酵母菌。随后，使用替考拉林、庆大霉素和甲硝唑12天，同时联合使用更昔洛韦5mg/kg,2次/d，共15天。
上述用药结束后，口服盐酸缬更昔洛韦片900mg,BID，10天。最后，检测血尿中CMV-DNA为阴性，而ESR和胆汁淤积检测结果仍高于正常。本例中，患者肝胆病变与CMV感染无关，临床检查也未发现CMV引起结肠炎。诊断急性阑尾炎基于临床表现和超声检查，而同时，实验室检查结果提示急性CMV感染。
因此，我们怀疑急性阑尾炎是由于并发急性CMV感染引起。所以，在抗菌和手术治疗同时，也给予患者抗-CMV治疗。最终诊断基于以下几点：1、CMV血清学检测。2、血CMV-DNA。3、外周血淋巴细胞增多。4、阑尾组织免疫组化检测提示早期存在抗体。5、有文献表明，免疫功能正常的患者，也可发生CMV引起的胃肠疾病，包括阑尾炎。
虽然，该患者HIV阴性且从未使用过免疫抑制剂，但是，肝内胆管、胆总管、结肠病变以及急性CMV感染本身就会引发慢性炎症，导致患者CD4+ T淋巴细胞短暂性降低，机体免疫功能发生变化，从而引起CMV相关性器官病变，这也是合理的。
最后，我们认为，伴有原发性硬化性胆管炎（PSC）和溃疡性结肠炎（UC）的急性阑尾炎患者，CMV感染可成为其病因之一。