乙型肝炎表面抗原定量检测在慢性乙型肝炎患者的临床应用
2014-12-14 00:17:04   来源：   作者：  评论：0 点击：

HBsAg是最早发现的HBV感染的血清学标志物，也是目前诊断HBV感染的基础。尽管肝内HBV cccDNA可以准确反映受感染的肝细胞数量，但由于其检测的复杂性，尚未能作为医院日常工作的常规检测项目。在抗病毒之前和抗病毒治疗过程中，血清HBsAg的绝对值似乎与具有转录活性的HBV cccDNA水平有相关性，可作为受感染细胞的替代标志。
PCR方法定量检测的HBV DNA水平是目前诊断CHB标准的一部分，血清HBV DNA水平的降低反映了病毒复制的减少，而血清HBsAg水平的降低代表来自转录活性的HBV cccDNA或整合序列的信使RNA翻译的减少。因此，HBsAg定量提供了不同的补充信息，有助于确定个体的感染状态，为临床CHB治疗提供更多的帮助。
一、HBsAg定量在HBV感染自然史中的价值
在HBV感染的自然史中，根据病毒一宿主之间的相互作用，可分为4个动态的阶段：即免疫耐受期、免疫清除期、非活动性携带状态和再激活阶段。最近的研究显示，在慢性HBV感染的自然史中，HBsAg和HBV DNA水平是逐渐降低的，在HBeAg阳性CHB高于HBeAg阴性CHB。
HBsAg定量在免疫耐受阶段效价最高，随着HBeAg血清学转换，效价逐渐降低，HBsAg定量在非活动携带状态最低，低于HBeAg阴性的CHB患者。有研究显示，在HBeAg阳性CHB，HBsAg定量与血清HBV DNA水平、肝内HBVcccDNA和总HBV DNA呈正相关，而在HBeAg阴性CHB，HBsAg定量与血清HBV DNA水平相关性较低，与肝内cccDNA和总HBV D\IA无相关性。
HBsAg定量降低1 lg IU／mL或更多，反映了机体对HBV感染获得了免疫学控制。
HBsAg血清学清除被认为是CHB最接近治愈的状态，反映了感染的免疫学控制和肝炎活动的缓解，在无肝硬化或合并其他病毒感染的情况下预后良好，HBsAg血清学清除不论在自然史还是治疗中均备受关注。
治疗前HBsAg的水平与是否易被清除受HBV基因型的影响，但各研究结果有不同的结论，如Brunetto等研究发现，治疗前HBsAg水平在基因A型（中位数为4. 11 lg IU/mL）和D型(中位数为3. 85 lg IU/mL)最高；而Sugiyama等研究发现，HBsAg定量水平在基因A型者最高，基因D型者最低，基因B和C型者居中。
根据单核苷酸多态性(single nucleotide polymorphisms，SNP)分析，rs9277535非GG基因型发生HBsAg血清学清除的可能性大。在免疫清除期的患者，HBsAg定量的水平在A型和D型者高于B和C型者。
每年HBsAg的降低呈非线性，HBsAg效价在低水平时下降加速，在基线HBsAg>1 000、100～999、<100 IU/mL者，每年降低分别是0. 054、0.091、0.126 lg IU/mL，在基因B、C型HBeAg阴性非活动性携带者，基线HBsAg效价与疾病活动相关，对预测HBsAg效价降低或消失有帮助。无论基因型如何，低HBsAg效价水平随着时间的推移降低加速。
研究表明，HBsAg和HBV DNA联合检测对于确定非活动携带状态具有很高的准确性，在基因D型HBV感染者HBsAg<1 000 IU/mL，在基因B/C型HBV感染者HBsAg<100 IU/mL，与HBeAg阴性患者非活动性携带状态有关。对于基因B或C型者，HBV DNA水平<2 000 IU／mL和HBsAg水平<10 IU／mL是HBsAg转阴的强预测因子。
二、HBsAg定量在CHB治疗中病毒学应答的预测价值
不同的临床阶段平均HBsAg定量基线水平显著不同，有助于了解HBV感染不同临床阶段的HBV变化，HBsAg效价和HBV DNA载量变化永不同步，这是由于在HBV DNA低复制阶段，HBsAg可以由HBV cccDNA转录翻译而来，也可以由整合到肝细胞的HBV DNA片段转录而来。
而HBV DNA复制则由于细胞因子的抑制作用优先得到抑制。基线HBsAg定量可能有助于确定免疫调节剂和核苷（酸）类似物(NA)的治疗方案。
1．HBsAg定量对干扰素治疗的预测价值：干扰素是治疗CHB方法之一，聚乙二醇干扰素(peg-IFN)比普通干扰素更有效，更方便，但仅1／3的患者对治疗发生应答。
因此，确定哪些患者对干扰素治疗发生应答非常重要。目前的研究表明，血清HBsAg水平可预测对peg-IFN的治疗反应，peg-IFN治疗的HBeAg阳性和HBeAg阴性CHB患者HBsAg水平都降低，HBeAg阳性患者自基线水平到48周平均降低0. 75 lg IU/mL，与NA联合可降低1.3 lg IU/mL。
HBeAg阴性患者HBsAg水平降低也非常显著，早期血清HBsAg的降低对持续病毒学应答(sustained virological response，SVR)有较高预测价值，但有研究发现，其与peg-IFN和NA联合应用降低的水平接近(0. 65 lg IU／mL)。HBeAg阴性CHB在peg-IFN-a-2a治疗期间和随访期间HBsAg的清除率可增加，治疗中HBsAg的降低与治疗后长期的反应有显著相关性。
在治疗第48周时，HBsAg水平<10>1 lg IU/mL与治疗后3年HBsAg清除相关。
虽然确定患者最可能对peg-IFN发生持续免疫学应答具有重要的临床意义，但早期确定患者对于扰素无应答也很重要，有助于及时停止治疗或更换治疗策略。对这些患者HBsAg定量同样有很高的阴性预测价值(negative predictivevalue，NPV)。HBsAg定量预测peg-IFN应答原则是治疗12周，HBsAg<1 500="">20 000 IU/mL患者应答率较低。
停药原则是相比基线HBsAg效价无明显降低。HBV DNA降低<2 lg IU/mL和HBsAg无降低对SVR的NPV为85. 71%(95% CI为42. 23%～97. 63%)。对于一线药物为干扰素，达到12周HBV DNA/HBsAg停药规则或48周无应答及复发者，随后更换为NA的患者抗病毒治疗成本效益明显提高。因此，动态监测HBsAg定量是优化peg-IFN治疗的有效方法。
2．HBsAg定量在NA治疗CHB中的预测价值：尽管血清HBsAg定量水平被广泛应用于接受干扰素治疗的CHB患者，但是如果HBsAg基线水平低和治疗过程中降低幅度大，对NA治疗患者HBsAg最终清除也有很强的预测价值。如替比夫定(LdT)治疗的32例HBsAg水平降低超过1 lg IU/mL的患者中，8例在第3年时发生HBsAg清除，而56例HBsAg水平变化不明显的患者中无一例发生HBsAg清除。
Lee等研究发现，对于用恩替卡韦治疗的HBeAg阳性患者，基线ALT、HBV DNA和HBsAg定量水平均与病毒学应答( virologic response，VR)相关。
在HBsAg基线水平为0.823 lg IU／mL，阈值为3.98 lg IU／mL（非对数值为9 550 IU／mL_）时具有最高的预测价值，敏感度为86. 8%，特异度为78. 9%。且在第6个月时，HBV DNA水平与HBsAg定量相关性最强，HBsAg水平在第3个月时<3 000 IU/mL，是第12个月时发生HBeAg转阴或血清学转换的独立预测因素[24]。
HBeAg阴性患者，在治疗第6个月时检测不到HBV DNA，是预测治疗第12个月HBV DNA转阴的独立预测因素[25]。Song等[26]研究发现，用恩替卡韦治疗CHB患者，在多因素分析中，只有HBsAg/HBV DNA高于0. 56是病毒学应答的独立预测因素，HBsAg/HBVDNA的受试者工作特征(ROC)曲线下面积高于HBV DNA或HBsAg定量。
在治疗前和治疗期间，血清HBsAg水平是用恩替卡韦初治的HBeAg阳性CHB患者HBeAg转阴或血清学转换的很好的预测指标，对于HBeAg阴性者无预测价值。Gane等用替诺福韦(Tenofovir, TDF)治疗主要是万方数据A和D基因型患者，HBsAg无论最终消失与否，HBsAg水平开始表现为快速降低，HBV DNA降低形式也相似。
但对于NA经治的患者用TDF，HBsAg降低表现为各种形式，在基线HBsAg水平较低的情况下．HBsAg降低更缓慢。这可以解释NA治疗的患者发生HBsAg转阴罕见的原因。用NA患者应该对第6～12个月的HBsAg定量进行评价，可以补充临床上CHB治疗期间单纯用HBV DNA水平进行评价的不足。但是NA治疗期间，患者HBsAg定量降低缓慢，且与HBV DNA水平无相关性。
这些研究证实，干扰素为基础的治疗导致HBsAg降低的幅度较NA大，提示HBsAg效价的降低主要是受免疫学控制而不是抗病毒治疗的作用。
三、HBsAg定量诊断肝脏纤维化程度
血清HBsAg定量水平随着临床阶段和病毒学分类的不同而不同。低的血清HBsAg定量水平反映HBeAg阳性CHB患者重度肝纤维化。Martinot-Peignoux等研究也发现，血清HBsAg定量水平在HBeAg阳性CHB患者与中重度肝纤维化具有相关性，而且得出预测B、C基因型重度肝纤维化的阈值为3. 85 lg IU／ml_。
在HBeAg阳性CHB，ALT≤2×正常值上限(ULN)，HBsAg高水平预示肝脏纤维化轻微（纤维化分期≤1期）。尽管血清HBsAg水平在HBeAg阳性患者与肝纤维化程度呈负相关，但在HBeAg阴性患者这种相关性不明显，而活性肝细胞数量和HBsAg的合成能力影响血清HBsAg定量。
在重度肝纤维化和肝硬化，血清HBsAg定量的降低是由于残存肝细胞数量显著减少还是分泌量减少所致尚不明确。Hong等用氨基比林呼气试验较正的血清HBsAg和组织HBsAg水平观察其与肝纤维化程度的相关性，发现两者不受残存肝细胞的影响，与肝纤维化程度呈正相关。且校正后的血清HBsAg水平预测准确性更强。
四、HBsAg定量和肝细胞癌
研究发现，非活动HBV携带者较HBsAg阴性者肝细胞癌发生率和肝病相关的病死率增加。多因素分析发现，HBeAg阴性CHB患者，低病毒血症合并HBsAg>1 000 IU/ml较HBsAg<1 000 IU/mL的患者具有更高的发生肝硬化和肝细胞癌的危险性。另外，HBsAg和抗一HBs同时存在是发生肝细胞癌的独立危险因素。
五、HBsAg定量预测慢加急性肝衰竭(acute-on-chronicliver failure，ACLF)对NA治疗的反应
HBsAg定量预测NA治疗ACLF疗效的数据非常少。Lai等研究发现，采用拉米夫定治疗的HBeAg阴性ACLF患者，治疗前HBsAg≥250 IU／mL者治疗后终末期肝病( end-stage liver disease MELD)积分，较HBsAg<250 IU／mL者显著降低（t= -2.116，P=0.044）；治疗前HBsAg水平高和治疗后MELD积分快速降低者，3个月病死率明显降低；不论治疗前还是治疗后，生存组HBsAg水平高于死亡组。
因此，HBsAg定量可以作为预测拉米夫定单药治疗HBeAg阴性ACLF短期生存率的有效指标。
六、HBsAg定量在临床应用的局限性
如前所述，血清HBsAg定量在HBeAg阴性及重度肝纤维化或肝硬化患者中与纤维化程度相关性差，需要用较为复杂的氨基比林呼气校正的血清HBsAg定量或肝内HBsAg定量，限制了其在临床的应用。
另外在血清HBsAg消失的患者中，可能并不一定是治疗应答良好的表现，如Cheng等收集了44例血清HBsAg清除的患者，隐性HBV感染患病率为34. 1%，其中6例HBsAg清除的患者为HBsAg启动子C3050T（前SIT681）的突变。这个S区启动子活性显著低于野生型，导致不能产生和分泌HBsAg，但是这个突变并没有影响全基因组HBV复制、转录和翻译。
七、展望
总之，HBsAg定量随着HBV感染的自然史而变化，不论治疗的方法如何，HBsAg定量的快速降低提示对治疗的强烈反应。监测HBsAg定量变化提供的信息（除了HBVDNA以外），可对相当一部分患者最佳治疗策略的选择提供帮助。
根据HBsAg定量降低提出的peg-IFN早期停药策略，代表反应一指导治疗的第一步，及时更换为NA及强效的NA，找到早期停药策略将会显著减低终生治疗患者经济负担，提高成本效益比[38-。如果能找到区分免疫耐受期和免疫清除期的阈值，将对患者是否需要起始抗病毒治疗提供新的依据，同时可以减少对肝脏活组织检查的需求。
本文作者：王莉 许爱玲 林青
本文出自：《中华传染病杂志》2014年6月第32卷第6期381页