走出非洲：关怀埃博拉患者
2014-11-25 19:53:29   来源：   作者：  评论：0 点击：

截至11月9日，肆虐西非的埃博拉病毒已导致5000多人死亡。持续上升的死亡数字让人胆战心惊，尤其是埃博拉病例已在美国、尼日利亚等国出现。Eric J. Rubin博士和 Lindsey R. Baden博士对近期在美国和德国治疗的3名埃博拉患者的治疗情况进行了详细介绍，并指出对所有埃博拉患者给予充分的常规治疗可改善埃博拉患者的预后。文章发表在2014年11月12日的NEJM上，现将全文编译如下。

虽然埃博拉病毒在1976年已被识别，但是直到现在埃博拉疾病（EVD）仍仅限于非洲的偏远地区，以分散的爆发形式出现。虽然此次埃博拉爆发有成千上万的病例，但是大部分病例出现在无充足医疗资源照顾的地区，包括几内亚、利比里亚和塞拉利昂。
然而，有一小部分患者已通过现代科技运送至了医院。此外，在尼日利亚、西班牙和美国，国内传播已经导致新的埃博拉病例出现。这是一个恼人的发展，但是这为我们提供了一个在先进医疗体系中研究疾病病因的机会。
两名埃博拉患者，分别为医师和传教士，从利比里亚转运至美国。两名患者均有血容量减少，其中一名患者是因为出现持续腹泻的缘故。虽然两名患者均需要细致的液体复苏，但是他们不存在重症监护的指征。相反，从塞拉利昂转运至德国的第三名患者病得很重。他有严重的腹泻，需要在开始的72小时内通过静脉补充接近30升的液体。
此外，该名患者在到达德国3天后再次出现发热，血压进一步下降，而且还出现细菌性败血症，这可能是因为粘膜破损所致。该名患者的病程因为呼吸衰竭、脑疾病和精神状态改变而进一步变得复杂。令人欣慰的是，这些并发症全都缓解了，并且该名患者在一个月后好转出院。
我们可从这少数几个报道中学到多少？大范围来说，我们都是对过去经验的再学习。像许多幸存者，他们在症状出现后的两周会有明显的改善。在德国治疗的这名患者，后续的并发症很可能是病毒引起的组织破损的后果，而不是正在进行的裂解的病毒感染所致。埃博拉病毒在体外可感染多种细胞，有各种特定的不良反应。
首先，早期诊断埃博拉仍具有挑战性。这三名患者一开始均按疟疾治疗，其中两名为经验性治疗，另外一名为血涂片阳性。其中一名患者直到发病的第4天才在血中检测到埃博拉病毒RNA，另外两名直到第5或6天才进行检测。埃博拉疾病早期常有阴性检测结果的报道，这可能反映出该时间点病毒载量低。这个信息提示患者在症状的初始不太可能具有传染性，但是这也意味着EVD的诊断应在那些初始检测结果为阴性的风险患者中持续进行。
显而易见，埃博拉疾病的病程变化很大，这对病毒的检测和新的干预措施的评估有重要意义。不一致的疾病病程使得对病例报道、病例系列和无对照的新治疗方法研究的解释变得尤其困难。
幸存的两名美国患者在他们的疾病过程中接受了试验性抗-埃博拉抗体鸡尾酒疗法。但是，在德国接受治疗的患者并没有接受特异性的抗病毒治疗，但他的病毒清除出现得比两名美国患者要早，这与早前渐进的免疫反应所致的病毒清除的数据一致。除非出现明显有效的新的治疗方法，否则在缺乏细致的比较研究下很难评估新药的作用。
确保医疗工作者和广泛的社区人员安全仍是一个艰巨的挑战，即使是像德国汉堡和美国亚特兰大那样专门配备有治疗高度传染性疾病患者设备的地方。在德国接受治疗的患者出现严重的细菌性感染，但是由于生物安全限制，无设备可用于识别病原体。虽然并非是该名患者的治疗中心，但是可以很容易地想象到许多治疗重症患者的关键检测均无法进行，包括常规实验室和微生物检测和计算机断层扫描。
实际上，为安全地治疗这些患者，医疗工作者通常只能在患者病房停留非常短的时间。因此，患者不能获得充分的护理和治疗。但是值得注意的是，这些经验提示EVD患者能在准备充分的治疗中心被安全地治疗。
临床医生能获得的这些有限的、多样化的数据也使得公共卫生决策复杂化。在西非的治疗中心，EVD恢复的患者一般在血液检测病毒RNA呈阴性后被送回家。虽然在德国接受治疗的患者在疾病康复的时候，使用敏感RNA检测并没有检测到血浆中的埃博拉病毒RNA，但是尿液和汗液检测仍呈阳性，并持续数周。类似的检测结果也在EVD恢复患者的精液中观察到，这些患者的病毒RNA在临床恢复后3个月仍能检测。
在临床康复的背景下在某些位置检测到病毒RNA的意义仍不清楚。在既往的埃博拉爆发中，尽管病毒RNA持续存在，埃博拉并不会在出院患者的家庭接触者中出现。基于这一信息，德国埃博拉患者的主治医师在患者发病后的40天做出让患者出院的决定。这一决定是相当理性的，但是，后续继续进行流行病学研究以界定和记录传播的风险是很重要的。
这些病例报道最重要的信息是强化液体管理和护理的重要性。目前埃博拉爆发的病死率大约是70%。在德国接受治疗的患者如果没有现代的先进的治疗技术，他不太可能存活下来。但是在仅有中等水平治疗的西非治疗中心，接近30%的患者存活下来了。另一种线状病毒感染，马尔堡出血热，在德国的死亡率大约为25%，而在撒哈拉以南非洲死亡率接近80%。
这进一步说明最优的支持性治疗在这些病毒感染的总体预后上起着关键作用。虽然这一消息对进入重症监护病房的患者来说是鼓舞人心的，但是对那些感染流行的、甚至连基本医疗设备都缺乏的地方的患者来说，这一消息更让人沮丧。对所有患者给予静脉补充液体和电解质等常规治疗以应对此次埃博拉流行虽然非常艰巨，但是这不得不做。