超声内镜引导下的交会对接技术或可作为选择性胆道插管困难患者的替代治疗
2012-02-27 09:56:12   来源：37度医学网   作者：  评论：0 点击：

　内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是梗阻性黄疸的标准治疗措施，然而选择性胆道插管的失败率可达10%。对胆道插管失败的患者可行乳头肌预切开作为补救措施，但这项操作与胰腺炎的发生风险升高相关。超声内镜（EUS）引导下的交会对接技术是一种新的替代技术，但以往没有这两种方法对比研究的报告。

　　最近，印度学者进行了一项回顾性研究，评价了EUS引导下的交会对接技术的安全性和有效性，并且对比了其与乳头肌预切开术的优劣。文章发表于2月份的《消化内镜》杂志（Gastrointest Endosc 2012，75：354）。

　　这项研究纳入了58例连续入院的末段胆管梗阻的患者，病因包括壶腹癌、良性及恶性胆管狭窄以及胆总管结石。患者经5次导丝及括约肌切开器进行选 择性胆管插管均失败后，即行EUS引导下的交会对接技术。另外，研究还回顾性纳入了该院2009年行乳头肌预切开术的144例胆管梗阻患者，作为对照。主 要的观察终点为两种技术的操作成功率及并发症。治疗成功定义为在一次操作中完成必要的内镜下治疗。

　　该研究将两组患者的结局进行对比，结果显示，EUS引导下的交会对接技术的操作成功率显著高于乳头肌预切开术 （98.3% 对 90.3%; P=0.03）。EUS引导下的交会对接技术组中只有一例胰头癌患者操作失败，原因是导丝不能通过胆管狭窄处。两组治疗 失败的患者均接受了经皮经肝胆管引流术（PTBD）作为补救治疗。

　　两组间并发症的发生率无显著差异（3.4% 对 6.9%; P=0.27）。乳头肌预切开术组的并发症包括4例术后胰腺炎及6例术后出血的患 者。而EUS引导下的交会对接技术组中仅有两例患者出现胆囊管周围造影剂潴留，经保守治疗均好转，没有出现血清淀粉酶或脂肪酶的升高。

　　因此，研究者认为EUS引导下的交会对接技术优于乳头肌预切开术。

　　■专家点评 首都医科大学附属北京友谊医院 张澍田

　　ERCP选择性胆道插管失败的患者其并发症的发生率升高，最严重的并发症是重症急性胰腺炎。为了减少并发症的发生，研究者们已报告了多种改进的 胆道操作技术。EUS引导下的胆道造影可以作为ERCP胆管插管失败时的补救措施，最早于1996年即被提出，此后又得到进一步发展，EUS引导下的交会 对接技术即是其一。

　　印度学者的这项研究评价了EUS引导下的交会对接技术的安全性和有效性，并且首次对比了这项操作与乳头肌预切开术的优劣。这种交会对接技术是在 EUS引导下用19-G针进行肝外胆管穿刺，再用一根长260 cm的亲水性成角导丝以顺行方式通过狭窄部，穿出乳头进入十二指肠。然后把EUS更换为十 二指肠镜。穿过胆道的导丝经活检孔道穿出，再把内镜操作用的附件经导丝送入胆道，然后进行必要的内镜下治疗。

　　该研究的结果显示，EUS引导下的交会对接技术的操作成功率显著高于乳头肌预切开术。而且由于避免了反复通过乳头插管，术后胰腺炎等并发症的发 生率降低，在该研究报告的58例患者中无1例发生术后胰腺炎。因此，研究者认为EUS引导下的交会对接技术优于乳头肌预切开术，可以作为选择性胆道插管困 难患者的替代治疗措施。

　　然而这只是一项回顾性研究，其结论尚需要进行前瞻性的随机对照研究予以证实。EUS引导下的交会对接技术的适用范围也需要进一步研究，经5次选 择性胆管插管失败是否可被定义为插管困难尚存在争议。另外，这项操作尚存在其他有争议的问题，比如穿刺的部位（经十二指肠或经胃）、穿刺针的型号以及后续 治疗方式的选择等，这些问题的解答将有助于该技术在临床应用中的推广。