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感染性心内膜炎_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-03-17 11:42:55 来源：37度医学网作者：评论：0 点击：

（6）诊断标准
   结合临床表现、实验室检查、超声心动图检查制订了IE的诊断标准（1995年Duke标准）。
    1．主要标准
    （1）两次血培养阳性，且病原菌完全一致。
（2）超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。

2001-2-100女，28岁。发热半月，弛张热型，伴恶寒、关节痛。体检：皮肤瘀点，Osler结节，心脏有杂音，考虑为感染性心内膜炎。确诊的直接证据来自
A血液学检查
B心电图检查
C超声心动图
D免疫学检查
E细菌学检查
答案：E
    2．次要标准
    （1）基础心脏病或静脉滥用药物史。
    （2）发热，体温≥38℃。
    （3）血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜淤点、Janeway损害。
    （4）免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。
    （5）血培养阳性，但不符合主要标准。
    （6）超声心动图有IE的表现，但不符合主要标准。
凡符合以下条件者可以确诊亚急性感染性心内膜炎：①符合2项主要标准；或②符合1项主要标准加3项次要标准；或③符合5项次要标准。
1999-2-096．女，30岁，持续发热2周，有先天性心脏病病史。人院查体：贫血貌，胸骨左缘3～4肋间4/6级粗糙收缩期杂音伴震颤、脾肋下2cm，血培养两次阳性。人院后3天突感呼吸困难、胸痛，咯血多次，可能性最大的诊断是
      A．室间隔缺损合并急性心衰
      B．感染性心内膜炎合并急性肺栓塞
      C．感染性心内膜炎合并肺部感染
      D．室间隔缺损合并肺部感染
      E．室间隔缺损合并支气管扩张症
    答案：B
试题点评：该患者具备先心病史，症见发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，且血培养阳性，故可诊断为感染性心内膜炎；突发呼吸困难、胸痛、咯血应首先考虑急性肺栓塞，故应选B。
1999-2-108．一位28岁男性的风湿性心脏病患者，近半月来发热，T38．3⁰C，右下睑结膜见一出血点，双肺无哕音，脾肋下可扪及边缘，双下肢皮肤少数紫癜。血红蛋白100g／L，白细胞12×10⁹／L，中性粒白细胞75P6，血小板150×10⁹／L．可能的诊断是
    A．脾功能亢进
    B．过敏性紫瘫
    C．急性白血病
    D. 再生障碍性贫血
    E．亚急性感染性心内膜炎

    答案：E
试题点评：该患者具备风心病史，症见发热，体征有贫血、心脏杂音、脾大，周围体征，且血像偏高而肺部无明显感染体征，可诊断为亚急性感染性心内膜炎。
　　（7）治疗措施
   1．抗生素治疗：这是最重要的治疗措施。
（1）       经验性治疗：在病原微生物尚未培养出时采用①急性SIE用萘夫西林静注或静滴，加氨苄西林静注或静滴，或加庆大霉素；②亚急性者按照常见的致病链球菌，选用以青霉素为主（320万～400万U，每4～6小时1次），加用庆大霉素。一旦鉴定出致病菌，应根据药物敏感试验作相应调整。

    （2）已知致病菌微生物的治疗
    ①草绿色链球菌、牛链球菌等对青霉素敏感：首选青霉素1000万～2000万U/d分次静滴）疗程至少4周。小于65岁，无肾功能衰竭或第八对脑神经损害或严重合并症时，可以青霉素加庆大霉素联合用药。如对青霉素和头孢菌素过敏，可用万古霉素静滴15mg/kg·d，分两次静滴，共4周。
    ②对青霉素耐药的链球菌可选用：青霉素+庆大霉素；万古霉素。
  ③肠球菌性心内膜炎：青霉素+庆大霉素：氨苄西林加庆大霉素静滴；效果不佳或不能耐受时，改用万古霉素。疗程4～6周。
    ④金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林静滴，共4～6周；如对青霉素和头孢菌素过敏或无效者，用头孢唑林钠。仍然无效可用万古霉素4～6周。
    ⑤其他细菌：革兰阴性杆菌感染用氨苄西林，或头孢噻肟，或头孢他啶；环丙沙星静滴。
⑥真菌感染可用两性霉素B。
治疗原则为：①早期应用；②剂量要足；疗程宜长；选用杀菌性抗生素；③以静脉给药为主；④当病原微生物不明时，急性者选用对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素治疗；亚急性者采用针对包括肠球菌在内的大多数链球菌的抗生素；⑤已分离出病原体时，应根据致病微生物对药物敏感程度选择抗生素；应测定几种抗生素的药物最小抑菌浓度和最小杀菌浓度，作为选择抗生素的基础；⑥联合用药可起协同杀菌效应，以获得更为有效的治疗效果。
    2．外科治疗
    采用人工瓣膜置换术。其适应证为：
    （1）严重瓣膜反流致心力衰竭；
    （2）真菌性心内膜炎；
    （3）虽然充分使用抗生素治疗但血培养持续阳性或反复发作；
    （4）虽适当抗生素治疗仍反复发作大动脉栓塞伴超声检查证实有赘生物（≥10mm）；
（5）主动脉瓣受累致房室传导阻滞。心肌或瓣环脓肿必须手术引流。

（8）预防
    有易患因素的患者在做手术或操作时予以预防感染的措施。
    （1）口腔、上呼吸道操作或手术者，应给予针对草绿色链球菌的抗生素。
（2）泌尿、生殖及消化系统手术或操作者，应针对肠球菌用药。

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