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正常分娩—执业医师考试历年真题解析(妇产科)
2013-08-02 17:38:15   来源:37度医学网   作者:  评论:0 点击:

<第六单元  正常分娩
 
    妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物,从临产直至从母体全部娩出的过程,称为分娩。妊娠满28周至不满37足周间分娩,称为早产;妊娠满37周至不满42足周间分娩,称为足月产;妊娠满42周及其后分娩,称为过期产。
 
第一节  决定分娩的三因素
 
    决定分娩的三因素是产力、产道及胎儿。若三因素均正常并能相互适应,胎儿顺利经阴道自然娩出,为正常分娩。
 
一、产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量,称为产力。产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
(一)子宫收缩力  是临产后的主要产力,临产后的子宫收缩力(简称宫缩)能迫使宫颈管短缩直至消失、宫口扩张、胎先露部下降和胎盘胎膜娩出。临产后的正常宫缩具有以下特点。
 
【助理2004-2-062】—11正常分娩时最主要的产力为(2004)
A子宫收缩力 
B.腹肌收缩力
C.膈肌收缩力
D骨骼肌收缩力
E.盆底肌收缩力
答案:A  
 
    1.节律性  临产开始时,宫缩持续约30秒,间歇期5~6分钟。随着产程进展,宫缩持续时间逐渐延长,间歇期逐渐缩短。宫口开全(10cm)之后,宫缩持续时间可长达60秒;间歇期可缩短至1~2分钟。宫缩强度随产程进展也逐渐增加,子宫腔内压力于临产初期约升高至25~30mmHg(3.3~4.0kPa),于第一产程末可增至40~60mmHg(5.3~8.0kPa),于第二产程期间可高达100~150mmHg(13.3~20.OkPa),而间歇期子宫腔内压力仅为6~12 mmHg(0.8~1.6 kPa)。
    2.对称性和极性  正常宫缩起自两侧子宫角部,以微波形式迅速向子宫底中线集中,左右对称,然后以每秒约2cm速度向子宫下段扩散,约15秒均匀协调地遍及整个子宫,此为子宫收缩的对称性。
    宫缩以子宫底部最强最持久,向下则逐渐减弱,子宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍,此为子宫收缩的极性。
3.缩复作用  每当宫缩时,子宫体部肌纤维短缩变宽,收缩之后肌纤维虽又重新松弛,但不能完全恢复到原来的长度,经过反复收缩,肌纤维越来越短,这种现象称为缩复作用。
 
    (二)腹肌及膈肌收缩力  腹肌及膈肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。腹肌及膈肌强有力的收缩使腹内压增高,促使胎儿娩出。腹压在第二产程,特别是第二产程末期配合宫缩时运用最有效。腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。
(三)肛提肌收缩力  肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。  
 
【执业2000-4-7】3分娩中协助胎先露在盆腔中内旋转的肌肉是
A子宫平滑肌
B会阴浅横肌
C会阴深横肌
D肛门括约肌
E盆底肛提肌
答案:E      答案参见第六版《妇产科学》本科教材第65页。
 
 
二、产道
产道是胎儿娩出的通道,分为骨产道与软产道两部分。
(一)骨产道
1.骨盆入口平面  其前方为耻骨联合上缘,两侧为髂耻缘,后方为骶岬。
(1)入口前后径:也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离,平均值约为11 cm,是胎先露部进人骨盆入口的重要径线,其长短与分娩的关系密切。
 
【助理1999-1-060】—1胎儿能否衔接入盆的关键径线是(1999)
A.坐骨棘间径        
B.入口前后径       
C.坐骨结节间径
D.入口横径          
E.中骨盆前后径
答案:B
 
(2)入口横径:左右髂耻缘间的最大距离,平均值约为l3cm。
(3)入口斜径:左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径:右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径,平均值约为12.75cm。
 
    2.骨盆最大平面  此平面为骨盆腔内最宽大部分,无产科临床重要性。   
    3.中骨盆平面  即骨盆最小平面,中骨盆平面有两条径线。
    (1)中骨盆前后径:平均值约为11.5cm。
    (2)中骨盆横径:也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离,平均值为10cm,是胎先露部通过中骨盆的重要径线,其长短与分娩关系密切。
    4.骨盆出口平面即骨盆腔的下口。
    (1)出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离,平均值为11.5cm。
    (2)出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结带间的距离,平均值为9cm,是胎先露部通过骨盆出口的径线,其长短与分娩的关系密切。   
    (3)出口前矢状径:平均值为6cm。   
    (4)出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离,平均值为8.5cm。若出口横径稍短,而出口后矢状径较长,两径之和>15cm时,一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
    5.骨盆轴与骨盆倾斜度
   (1)骨盆轴:连接骨盆各假想平面中点的曲线,代表骨盆轴。
   (2)骨盆倾斜度:一般为60°。若角度过大,常影响胎头衔接。
 
【助理2002-2-054】—1成年妇女骨盆倾斜度的正常值应是(2002)
A.50°   
B.55°    
C.60°
D.65°   
E.70°
答案:C
 
 
    (二)软产道  软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
    1.子宫下段的形成  子宫下段由非孕时长约lcm的子宫峡部形成。临产后的规律宫缩进一步使子宫下段拉长达7~lOcm。由于子宫肌纤维的缩复作用,子宫上段的肌壁越来越厚,子宫下段的肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同,在两者间的子宫内面有一环状隆起,称为生理缩复环。
    2.宫颈的变化
   (1)宫颈管消失:临产前的宫颈管长约2cm,临床产后宫颈内口向上向外扩张,宫颈管形成漏斗形,随后宫颈管逐渐变短直至消失,成为子宫下段的一部分。初产妇多是宫颈管先消失,宫颈外口后扩张;经产妇则多是宫颈管消失与宫颈外口扩张同时进行。
 
【执业2006-4-041】临产后的宫颈变化,正确的是(2006)
A.宫颈管消失过程—-先形成漏斗状,逐渐短缩直至消失
B.初产妇宫颈管消失与宫口扩张同步进行居多  
C.经产妇宫颈管先消失,宫口后扩张居多
D.前羊水囊形成使宫口不易扩张
E.破膜后胎先露部直接压迫宫颈,影响宫口扩张
答案:A。
解析:答案参见第六版《妇产科学》本科教材第67页。
 
    (2)宫口扩张:临产前,初产妇的宫颈外口仅容一指尖,经产妇则能容纳一指。临产后,宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。随着产程进展,宫口开全(10cm)时,妊娠足月的胎头方能通过。
    3.骨盆底、阴道及会阴的变化  破膜后胎先露部下降直接压迫骨盆底,阴道粘膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌使5cm厚的会阴体变成2~4mm薄的组织,临产后,会阴体虽能承受一定压力,但分娩时若保护会阴不当,也容易造成裂伤。
 
三、胎儿
在分娩过程中,胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎头是胎体的最大部分,也是胎儿通过产道困难的部分。
    (一)胎儿大小
    1.胎头颅骨  在临产过程中,通过颅缝轻度重叠使头颅变形,缩小头颅体积,有利于胎头的娩出。   
2.胎头径线主要有:①双顶径是胎头的最大横径,为两顶骨隆突间的距离,临床用B型超声判断胎头大小,妊娠足月时平均值约为9.3cm;②枕额径又称前后径,胎头以此径衔接,妊娠足月时平均值为11.3cm;③枕下前囟径又称小斜径,胎头俯屈后以此径通过产道,妊娠足月时平均值为9.5cm;④枕颏径又称大斜径,妊娠足月时平均值为13.3cm。
 
【助理2003-1-185】—7枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是(2003)
A.双顶径               
B.双颞径                                             
C.枕下前囟径    
D.枕额径              
E.枕颏径
答案:D
 
【助理2004-4-042】—14.枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是(2004)
 A.双顶径         
 B.双颞径      
 C.枕下前囟径   
 D.枕额径 
 E.枕颏径
答案:D
 
【执业2003-1-172】10枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是(2003)
A双顶径
B双颧径
C枕下前囟径
D枕额径
E枕颊径
答案:D(2003)         答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。
 
【执业2006-4-042】枕左前位胎头进入骨盆入口时衔接的径线是(2006)
  A.双顶径
  B.双颞径
  C.枕下前囟径
D.枕额径
E.枕颏径
答案:D。      解析:答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。
 
    (二)胎位头位  是胎头先通过产道,触清矢状缝及前后囟,即能确定胎位。因此,矢状缝是确定胎位的重要标志,囟门对判断胎位也很重要。臀位时,胎臀先娩出,使胎头娩出困难。横位时,妊娠足月的活胎不能通过产道。
    (三)胎儿畸形  胎儿先天畸形,如脑积水、联体儿等,通过产道常发生困难。
 
第二节  枕先露的分娩机制
 
    分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态,被动地进行一系列适应性转动.以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕左前位最多见,故以枕左前位的分娩机制为例,详加说明。
     
一、衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称为衔接。经产妇多在分娩开始后胎头衔接,部分初产妇可在预产期前1~2周内胎头衔接。若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接,应警惕有无头盆不称。
 
二、下降
    胎头沿骨盆轴前进的动作,称为下降。促使胎头下降的4个因素有:①宫缩时通过羊水传导的压力,由胎轴压传至胎头;②宫缩时子宫底直接压迫胎臀;③胎体伸直伸长;④腹肌收缩。胎头在下降过程中,受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。
   
三、俯屈
    胎头以枕额径进入骨盆腔后,胎头枕部遇肛提肌阻力,变胎头枕额径为枕下前囟径称为俯屈。
             正常分娩—执业医师考试历年真题解析(妇产科)
 
四、内旋转
    胎头为适应骨盆纵轴而旋转,使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致,胎头于第一产程末完成内旋转动作。
                 正常分娩—执业医师考试历年真题解析(妇产科)
 
五、仰伸
    胎头下降达阴道外口时,宫缩和腹压继续迫使胎头下降,而肛提肌收缩力又将胎头向前推进,胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时,以耻骨弓为支点,使胎头逐渐仰伸,当胎头仰伸时,胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。
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六、复位及外旋转
    胎头娩出后,为使胎头与胎肩恢复正常关系,胎头枕部向左旋转45°,称为复位。胎肩在盆腔内继续下降,前(右)肩向前向中线旋转45°时,胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向,胎头枕部需在外继续向左旋转45°,以保持胎头与胎肩的垂直关系。称为外旋转。
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七、胎儿娩出    
胎头完成外旋转后。胎头及双肩相继娩出,胎体及胎儿下肢随之顺利娩出。
正常分娩—执业医师考试历年真题解析(妇产科)
 
【执业2000-4-8】4关于枕先露的分娩机制,正确的是
A胎头进入骨盆入口时以枕下前囟径衔接
B胎头降至骨盆底时开始俯屈
C当胎头在中骨盆开始内旋转
D宫缩和腹压促使胎头仰伸
E分娩过程中胎头呈持续性下降
答案:B     答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。
 
第三节  分娩的临床经过及处理
 
一、先兆临产
分娩发动之前,孕妇往往出现一些预示不久将临产的症状,称为先兆临产。
(一)假临产  假临产的特点是宫缩持续时间短且不恒定,间歇时间长且不规律,宫缩强度不增加,常在夜间出现而于清晨消失,宫缩只引起轻微胀痛且局限于下腹部,宫颈管不短缩,宫口扩张不明显,给予镇静剂能抑制这种“假临产”。 
    (二)胎儿下降感  初孕妇多有胎儿下降感,感到上腹部较前舒适,进食量增多。呼吸较轻快,系因胎先露部下降进入骨盆入口后,使子宫底下降的缘故。
    (三)见红  在分娩发动前24~48小时内,因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离,毛细血管破裂经阴道排出少量血液,与宫颈管内的粘液相混排出,称为见红,是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。
    
二、临产的诊断
    临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或以上,间歇5~6分钟。同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
 
【执业2000-4-9】5临产开始的标志,错误的是
A规律宫缩
B子宫颈管展平
C宫颈扩张
D见红
E胎先露部下降
答案:D    答案参见第六版《妇产科学》本科教材第72页。
 
 
三、产程分期
    分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止,简称总产程。
    (一)第一产程  第一产程又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5~6分钟的规律宫缩,到宫口开全。初产妇需ll~12小时;经产妇需6~8小时。  
(二)第二产程  第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1~2小时;经产妇通常数分钟即可完成,但也有长达l小时者。
    (三)第三产程  第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出,需5~15分钟,不超过30分钟。
   
四、第一产程的临床经过及处理
    (一)临床表现
    1.规律宫缩  产程开始时,宫缩持续时间约30秒,间歇期5~6分钟。随着产程进展,持续时间渐长至50~60秒,间歇期2~3分钟。当宫口近开全时,宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上,间歇期仅1分钟或稍长。
    2.宫口扩张  当宫缩渐频且不断增强时,宫颈管逐渐短缩直至消失,宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢,进入活跃期后扩张速度加快。当宫口开全时,子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。   
    3.胎头下降程度  定时行肛门检查,以明确胎头颅骨最低点的位置,并能协助判断胎位。
    4.胎膜破裂  胎膜破裂简称破膜。在胎先露部前面的羊水量不多约lOOml,称为前羊水,形成的前羊水囊称为胎胞,它有助于扩张宫口。宫缩继续增强,子宫羊膜腔内压力更高,可达40~60mmHg(5.3~8.OkPa)。当羊膜腔压力增加到一定程度时自然破膜。破膜多发生在宫口近开全时。
    (二)观察产程进展及处理  目前多采用产程图,使产程进展一目了然。
                     
 1.子宫收缩  最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上,定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间,并予以记录。
    用胎儿监护仪描记的宫缩曲线,可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间,是较全面反映宫缩的客观指标。监护仪有外监护与内监护两种类型。外监护临床上最常用。
    2.胎心
    (1)用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔l~2小时听胎心一次。进入活跃期后,宫缩频时应每l5~30分钟听胎心一次,每次听诊l分钟。
    (2)用胎心监护仪描记的胎心曲线,多用外监护,观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。   
    第一产程后半期,宫缩时胎儿一时性缺氧,胎心率减慢,但每分钟不应少于100次,宫缩后胎心率迅速恢复原来水平。
3.宫口扩张及胎头下降  产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢,平均每2~3小时扩张lcm,约需8小时,最大时限为l6小时,超过16小时称为潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3~10cm。此期间扩张速度明显加快,约需4小时,最大时限为8小时,超过8小时称为活跃期延长,可疑有难产因素存在。活跃期又划分3期,最初是加速期,是指从宫口扩张3~4cm,约需1.5小时;接着是最大加速期,是指从宫口扩张4~9cm,约需2小时;最后是减速期,是指从宫口扩张9~10cm,约需30分钟,然后进入第二产程。
 
(10~11题共用备选答案) (2004)
A潜伏期延长
B.活跃期延长
C.活跃期停滞
D第二产程停滞
E.第二产程延长
【助理2004-2-128】—1028岁初产妇,妊娠40周,于晨4时临产,13时宫口开大4 cm,21时30分宫口开大7 cm,此时应诊断为  
答案:B
【助理2004-2-129】—1129岁初产妇,妊娠39周,于晨4时临产,10时自然破膜,20时20分查宫口开大2 cm,此时应诊断为 
答案:A
 
 
(16~17题共用备选答案)
A.潜伏期延长
B.活跃期延长
C.活跃期停滞
D.第二产程停滞
E.第二产程延长
【助理2006-2-128】—16.28岁初产妇,妊娠40周,于晨4时临产,2l时宫口开大2cm,应诊断为(2006)
答案:A
【助理2006-2-129】—17.29岁初产妇,妊娠39周,于晨4时临产,lO时宫口开大3cm,20时查宫口开大7cm,应诊断为
答案:B
 
 
(8~9题共用备选答案)(2004)
A潜伏期延长
B活跃期延长
C活跃期停滞
D第二产程停滞
E第二产程延长
【执业2004-4-116】828岁初产妇,妊娠40周,于晨4时临产,13时宫口开大4cm,21时30分宫口开大7 cm,此时应诊断为
答案:B(2004)
【执业2004-4-117】929岁初产妇,妊娠39周,于晨4时临产,10时自然破膜,20时20分查宫口开大2 cm,此时应诊断为
答案: A(2004)
 
 
【执业2004-4-041】24初产妇第一产程活跃期延长是指活跃期超过(2004)
A4小时               
B6小时                 
C8小时
D10小时              
E12小时
答案:C(2004)        参考答案见《妇产科学》第6版,195页
 
【执业2006-4-047】.初产妇第一产程潜伏期延长是指潜伏期超过
A.8小时
B.10小时
C.12小时
D.14小时
E.16小时
答案:E        参考答案见《妇产科学》第6版,195页。
 
胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘时,以“0”表达;在坐骨棘平面上1cm时,以“一1”表达;在坐骨棘平面下1cm时,以“+1”表达,余依此类推。
 
    4.破膜  胎膜多在宫口近开全时自然破裂,前羊水流出。若先露为胎头,羊水呈黄绿色混有胎粪,应立即行阴道检查,注意有无脐带脱垂,并给予紧急处理。若羊水清而胎头浮未入盆时需卧床,以防脐带脱垂。若破膜超过l2小时尚未分娩者,酌情给予抗菌药物预防感染。
    5.血压  于第一产程期间,宫缩时血压常升高5~10mmHg(0.67~1.38kPa),间歇期恢复原状。应每隔4~6小时测量一次。
    6.饮食  鼓励产妇少量多次进食,以保证精力和体力充沛。
    7.活动与休息  临产后,可在病房内适当活动。若初产妇宫口近开全,或经产妇宫口已扩张4cm时。应卧床并行左侧卧位。
8.排尿与排便  临产后,应鼓励产妇每2~4小时排尿一次,若初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时,应行温肥皂水灌肠,加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计一小时内即将分娩以及患严重心脏病等,均不宜灌肠。 
 
【执业2002-4-061】8临产后,肥皂水灌肠可用于(2002)
A胎膜早破
B胎头未衔接
C胎位异常
D初产妇宫口开大3 cm
E严重心脏病
答案:D(2002)      答案参见第六版《妇产科学》本科教材第75页。
 
    9.肛门检查  临产后,应适时在宫缩时行肛门检查(简称肛查)。临产初期隔4小时查一次,经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查可以了解宫颈软硬程度、厚薄,宫口扩张程度(其直径以cm或横指计算,一横指相当于2cm),是否已破膜,骨盆腔大小,确定胎位以及胎头下降程度。
    10.阴道检查  应在严密消毒后进行。阴道检查能直接摸清胎头,并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度,以决定其分娩方式。适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脱垂、轻度头盆不称经试产4~6小时产程进展缓慢者。
    11.其他  外阴部应剃除阴毛,并用肥皂水和温开水清洗;初产妇及有难产史的经产妇,应再次行骨盆外测量。   
 
【执业2003-1-439】1124岁初产妇,规律宫缩10小时,连续观察2小时,宫口由6 cm开大至7 cm,胎头+1,胎心140次/分。本例恰当的处置应是(2003)
A严密观察产程进展
B肌注哌替啶(杜冷丁)
C静脉滴注缩宫素
D立即行人工破膜
E立即行剖宫产术
答案:D(2003)
 
【执业2005-4-090】13.24岁初产妇,妊娠38周,规律宫缩7小时。血压110/70 mmHg,骨盆不小,预测胎儿体重为2 800 g,枕左前位,胎心良。肛查宫口开大4cm,S=0。本例正确处置应是
A.不需干涉产程进展
B.人工破膜
C.静脉缓注25%硫酸镁16 ml
D.静脉滴注缩宫素
E.静脉推注地西泮10 mg
答案:A
 
【助理2002-2-121】—625岁初产妇,妊娠39周,规律宫缩7小时,血压110/70 mmHg,骨盆外测量未见异常,预测胎儿体重为2 650 g,枕左前位,胎心140次/分,肛查宫口开大3 cm,S=0。本例正确的处置应是(2002)
A.不予干涉,观察产程进展
B.静脉滴注缩宫素    
C.静脉推注地西泮(安定)
D.静脉滴注10%葡萄糖液内加维生素C                  
E.人工破膜
答案:A
 
【执业2006-4-091】.26岁初产妇,妊娠39周,规律宫缩8小时。血压l10/70mmHg,骨盆不小,预测胎儿体重为2700g,枕左前位,胎心率正常。肛查宫口开大3cm,S=0。正确处置应是
  A.不需干涉产程进展   
  B.静脉推注地西泮10mg   
C.静脉缓注25%硫酸镁16ml
  D.静脉滴注缩宫素
  E.行人工破膜
答案: A
                                                                       
【执业2006-4-132】25岁初产妇,妊娠40周,规律宫缩4小时,枕左前位,估计胎儿体重3000g,胎心140次/分。阴道检查:宫口开大3cm,未破膜,S+l,骨盆外测量未见异常。此时恰当处理应是
  A.哌替啶肌内注射   
  B.人工破膜
  C.等待自然分娩
D.静脉滴注缩宫素
  E.行剖宫产术
答案: C        参考答案见《妇产科学》第6版,194页。
 
【执业2006-4-133】.若此后宫缩逐渐减弱,产程达16小时,胎膜已破,宫口开大7cm,此时恰当处理应是
A.静注地西洋
B.肌内注射缩宫素
C.静脉滴注缩宫素
D.静脉注射麦角新碱
E.立即行剖宫产术
答案:C
 
 
五、第二产程的临床经过及处理
    (一)临床表现  宫口开全后,若仍未破膜,常影响胎头下降,应行人工破膜。破膜后,宫缩暂停,随后较前增强,每次持续1分钟或以上,间歇期仅1~2分钟。于宫缩时胎头露出于阴道口,露出部分不断增大,在宫缩间歇期,胎头又缩回阴道内,称为胎头拨露,直至胎头双顶径越过骨盆出口,宫缩间歇时胎头也不再缩回,称为胎头着冠,直至娩出胎头。接着出现胎头复位及外旋转后,前肩和后肩相继娩出,胎体很快娩出,后羊水随之涌出。

 
【助理2005-2-061】—3临产后进入第二产程的主要标志是(2005)
A外阴膨隆
B胎头拨露
C胎头着冠
D肛门括约肌松弛
E宫口开大10 cm
答案:E
  
(二)观察产程进展及处理
    1.密切监测胎心  应勤听胎心,通常应每5~10分钟听一次,必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。
    2.指导产妇屏气  宫口开全后,指导产妇正确运用腹压。
    3.接产准备  初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时,作好接产准备工作。   
    4.接产   
    (1)会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过速等,均容易造成会阴撕裂,接产者在接产前应作出正确判断。
    (2)接产要领:协助胎头俯屈,让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口,是预防会阴撕裂的关键,还必须正确娩出胎肩,胎肩娩出时也要注意保护好会阴。
(3)接产步骤:接产者站在产妇右侧。当胎头拨露使阴chun后联合紧张时,应开始保护会阴。每当宫缩时应向上内方托压,同时左手应轻轻下压胎头枕部,协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。当胎头枕部在耻骨弓下露出时,左手应按分娩机制协助胎头仰伸。胎头娩出后,接出口鼻内的粘液和羊水,然后协助胎头复位及外旋转,使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。双肩娩出后,双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出,并记录胎儿娩出时间。胎儿娩出后1—2分钟内断扎脐带,计测出血量。当胎头娩出有脐带绕颈时,待松解脐带后再协助胎肩娩出。

【助理1999-1-063.】—4初产妇开始保护会阴的时机是(1999)
A.宫口开全后阴道口见胎头时
B.胎头拨露使阴chun后联合紧张时
C.胎头着冠时
D.胎头开始仰伸时
E.胎肩娩出前后
答案:B
 
 
【执业2002-4-059】2初产妇枕先露时,开始保护会阴的时间是(2002)
A宫口开全时
B胎头可见到时
C胎头着冠时
D胎头复位时
E胎头拨露使阴chun后联合紧张时
答案:E(2002)      答案参见第六版《妇产科学》本科教材第76页。
 
【执业2003-1-259】宫口开全后,开始保护会阴的时机应是(2003)
A经阴道外口看到胎发时
B胎头开始拨露时
C胎头拨露10分钟时
D胎头拨露阴chun后联合紧张时
E胎头开始着冠时
答案:B
 
    (4)会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大,估计分娩时会阴撕裂不可避免者,或母儿有病理情况急需结束分娩者,应行会阴切开术。
    (5)会阴切开术:包括会阴后.斜切开术及会阴正中切开术。
 
 
   (8~10题共用题干)
28岁初产妇,妊娠39周,规律宫缩2小时,枕右前位,胎心良好。骨盆外测量正常,B超测胎头双顶径93 cm,羊水平段38 cm。(2003)
【助理2003-1-318】—8此时最恰当的处置应是
A.行剖宫产术                 
B.静脉滴注缩宫素    
C.缓慢静注能量合剂
D.肌内注射维生素K1    
E.严密观察产程进展
答案:E
【助理2003-1-319】—9若产妇宫缩正常,胎头降至+3,宫口开大4 cm,此时最恰当的处理应是
A.人工破膜                  
B.静脉滴注缩宫素    
C.让产妇于宫缩时加腹压
D.行温肥皂水灌肠    
E.行剖宫产术
答案:A
【助理2003-1-320】—10若宫口开全,宫缩减弱,肛查发现盆腔后部空虚,S=+4,阴道检查胎头前囟在骨盆左前方,此时的处理方法应是
A行剖宫产术    
B.会阴侧切,转正胎头,产钳助娩
C.静脉滴注缩宫素加速产程进展,经阴道自娩
D吸氧同时,静注地西泮(安定)
E.静注葡萄糖液内加维生素C,同时肌注哌替啶(杜冷丁) 
答案:B
 
 
(635~637题共用题干)
28岁初产妇,妊娠39周,规律宫缩2小时,枕右前位,胎心良好,骨盆外测量正常,B超测胎头双顶径93cm,羊水平段38cm。
【执业2003-1-635】635此时最恰当的处理应是(2003)
A行剖宫产术
B静脉滴注缩宫素
C缓慢静注能量合剂
D肌内注射维生素K1
E严密观察产程进展
答案:E
【执业2003-1-636】636 若产妇宫缩正常,胎头降至+3,宫口开大4cm,此时最恰当的处理应是(2003)
A人工破膜
B静脉滴注缩宫素
C让产妇于宫缩时加腹压
D行温肥皂水灌肠
E行剖宫产术
答案:A
【执业2003-1-637】637 若宫口开全,宫缩减弱,肛查发现盆腔后部空虚,S=+4,阴道检查胎头前囟在骨盆左前方,此时的处理方法应是(2003) 
A 行剖宫产术
B会阴侧切,转正胎头,产钳助娩
C静脉滴注缩宫索加速产程进展,经阴道自娩
D吸氧同时,静注地西泮(安定)
E静注葡萄糖液内加维生素C,同时肌注哌替啶(杜冷丁) 
答案:B
 
 
六、第三产程的临床经过及处理     
    (一)临床表现  由于子宫腔容积突然明显缩小,胎盘不能相应缩小而与子宫壁发生错位而剥离。胎盘剥离征象有:①子宫体变硬呈球形,胎盘剥离后降至子宫下段,下段被扩张,子宫体呈狭长形被推向上,子宫底升高达脐上;②剥离的胎盘降至子宫下段,阴道口外露的一段脐带自行延长;③阴道少量流血;④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时,子宫体上升而外露的脐带不再回缩。
    胎盘剥离及排出方式有两种:①胎儿面娩出式:胎盘胎儿面先排出;②母体面娩出式:胎盘母体面先排出。
    (二)处理   
    1.新生儿处理
    (1)清理呼吸道:用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔的粘液和羊水,以免发生吸入性肺炎。新生儿大声啼哭,表示呼吸道已通畅。
 
【执业2001-4-023】  6新生儿娩出后首先应(2001)
A断脐
B擦洗新生儿面部
C清理呼吸道
D刺激新生儿足部
E抓紧娩出胎盘及胎膜
答案:C(2001)        答案参见第六版《妇产科学》本科教材第77页。
                                                                
 
(2)阿普加评分及其意义:以出生后一分钟时的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据,每项为0~2分。满分为l0分,属正常新生儿。7分以上只需进行一般处理;4~7分缺氧较严重,需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复;4分以下缺氧严重,需紧急抢救,行喉镜在直视下气管内插管并给氧。应在出生后5分钟时再次评分(表ll一6—1)。
 
                             表11一61新生儿阿普加(Apgar)评分法                             

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