心脏瓣膜病_执业医师考试历年真题解析（内科学）
2013-03-17 11:41:08 来源：37度医学网 作者： 评论：0 点击：
第十七单元 心脏瓣膜病
1.二尖瓣狭窄
（1）临床表现
在我国，风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病，病因为风湿热，2/3的患者为女性。风湿热后2年形成二尖瓣瓣膜明显狭窄。单纯二尖瓣狭窄占25%，合并二尖瓣关闭不全占40%，常同时伴主动脉瓣损害。它的临床表现为：
1．症状
一般在二尖瓣口面积＜1.5cm2（中度狭窄）时才出现明显症状。
（1）呼吸困难：为最常见的早期症状。二尖瓣狭窄致左房压增高，肺淤血，因此最先为劳力性呼吸困难。随着狭窄加重，在各种诱因（如感染，劳累）或快速房颤时，出现休息时呼吸困难、端坐呼吸和夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。
1999-2-022．二尖辦狭窄患者最常见的早期症状为
A．劳力性呼吸困难
B．阵发性夜间呼吸困难
C．端坐呼吸
D．咯血
E．声音嘶哑
答案：A
（2）咯血：①突然咯出较大量鲜血，常见于严重二尖瓣狭窄，有时为首发症状。由于支气管静脉同时回流人体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然上升时，可致粘膜下已淤血扩大而壁薄的支气管静脉破裂出血；②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽伴血性痰或痰中带血丝；③急性肺水肿时咳出大量粉红色泡沫痰；④肺梗死伴咯血。
2000-2-30. 风湿性心脏病严重二尖瓣狭窄突发大咯血是由于
A．肺毛细血管破裂
B．合并肺结核
C．急性肺水肿
D．支气管静脉破裂
E．合并支气管扩张
答案：D
（3）咳嗽：支气管粘膜淤血水肿及左房扩大压迫左主支气管所致。
（4）声嘶：扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。
2．体征
（1）重度狭窄常有“二尖瓣面容”，即双颧呈绀红色。
（2）心脏体征：①心尖区第一心音亢进和开瓣音，如前叶钙化僵硬，则第一心音减弱和（或）开瓣音消失。②心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常伴舒张期震颤；窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，杂音于此时加强；房颤时，舒张晚期杂音消失。
2007-3-034．心尖部触及舒张期震颤最常见于：A
A. 二尖瓣狭窄
B. 二尖瓣关闭不全
C. 动脉导管未闭
D. 主动脉瓣狭窄
E. 室间隔缺损
2005-3-028风湿性二尖瓣狭窄最典型的体征是
A胸骨右缘第二肋间舒张期叹气样杂音
B胸骨左缘第二肋间舒张期隆隆样杂音
C胸骨左缘第三肋间舒张期叹气样杂音
D心尖部收缩期吹风样杂音
E心尖部舒张期隆隆样杂音
答案：E
2001-2-001心尖区触及舒张期震颤，最可能的是
A二尖瓣狭窄
B二尖瓣关闭不全
C主动脉瓣狭窄
D室间隔缺损
E动脉导管未闭
答案：A
2003-1-115. 风湿性心脏病二尖瓣狭窄最具诊断价值的检查是
A．心电图检查
B．胸部X线摄片
C．血沉检查
D．抗O检查
E．心脏听诊
答案：E。
xl2007-4-020.心尖部听到隆隆样舒张期杂音伴第一心音亢进提示 B
A.二尖瓣关闭不全
B.二尖瓣狭窄
C.室间隔缺损
D.三尖瓣狭窄
E.主动脉瓣关闭不全
2002-3-089．患者，女，20岁，心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强；心律表现为节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象。提示该患者的风湿性心脏瓣膜病是
A．二尖瓣狭窄
B．二尖瓣关闭不全
C．二尖瓣狭窄并关闭不全
D．二尖瓣狭窄并心房颤动
E．二尖瓣关闭不全并心房颤动
答案:D
试题点评：心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强是二尖瓣狭窄的典型体征，据此可诊断之；节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象是心房纤颤的特点，故诊断为D。
（3）肺动脉高压与右心室扩大的体征：①胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，P2亢进分裂。②肺动脉扩张时，于胸骨左上缘闻及舒张期吹风样杂音（Graham-Steell杂音）。③右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间隙有全收缩期吹风样杂音，于吸气时增强，传导不超过腋中线。
（2）X线、超声心动图和心电图检查
1．X线检查
（1）后前位：左房增大，左心缘变直，右心缘有双心房影。
（2）左前斜位：左支气管上抬。
（3）右前斜位：食管下段受压后移。
（4）其他表现包括：右室增大、主动脉结缩小、肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血、间质性肺水肿和含铁血黄素沉着等征象。
2007-3-036．梨形心最常见于C
A. 主动脉瓣关闭不全
B. 肺动脉瓣关闭不全
C. 二尖瓣狭窄
D. 二尖瓣关闭不全
E. 三尖瓣狭窄
2000-1-65. 单纯性二尖瓣狭窄的病变不伴有
A．左心房肥厚
B．左心房扩张
C．右心室肥厚
D．左心室肥厚
E．心脏呈梨形
答案：D
2002-2-011. 单纯二尖瓣狭窄患者可有
A．左房扩大，右房缩小
B．右房扩大，左房缩小
C．右室缩小，左房扩大
D．左室缩小或正常，左房扩大
E．左房扩大，左室扩大
答案：D
2．超声心动图检查
为明确和定量诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。M型超声显示前叶EF斜率降低、A峰消失、后叶前向移动和瓣叶增厚，呈“城墙样”改变。二维超声显示舒张期前叶呈圆拱状、后叶活动度减小、交界处融合、瓣尖增厚和瓣口面积减小。连续多普勒可测二尖瓣血流速度，计算跨瓣压差和二尖瓣口面积。彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣狭窄的高速射流。经食管超声有利于检测左心房血栓。狭窄程度的判定标准：瓣口面积＞1.5cm2为轻度狭窄，1.0～1.5cm2为中度狭窄，＜1.0cm2为重度狭窄。
3．心电图
重度狭窄者有“二尖瓣型P波”，P波宽度＞0.12s，有切迹，PV1终末负性向量增大；QRS波示右心室增大和电轴右偏。
（3）并发症
1．心房颤动
是相对早期的并发症，也是呼吸困难常见诱因。开始为阵发性心房扑动和颤动，以后转为慢性心房颤动。房颤的发生致心功能下降，常是体力活动明显受限的开始。房颤发生率随着心房增大和年龄增长而增加。
2．急性肺水肿
为重度二尖瓣狭窄的最严重并发症。如未及时处理，往往致死。
3．血栓栓塞
心房颤动、左房直径＞55mm、栓塞史或心排血量明显降低为发生体循环栓塞的危险因素。脑动脉栓塞最多见，其余依次为周围动脉和内脏（脾、肾和肠系膜）动脉栓塞。心房颤动和右心衰竭时，可在右房形成附壁血栓，引起肺栓塞。
2007-2-096、女性，36岁。风湿性心脏病二尖瓣狭窄10余年，心房颤动3年，近1年出现活动后气短、喘憋，坚持口服地高辛0.25mg/d, 今晨突然出现意识不清，左侧肢体活动障碍，最大的可能是
A．阿斯综合征
B．脑动脉血栓栓塞
C．脑血栓形成
D．急性肺动脉栓塞
E．脑出血
答案：B
xl2007-2-107.男性，45岁，风湿性二尖瓣狭窄20年，持续性心房颤动5年。1天前突发晕厥、摔倒，左侧肢体活动障碍。该患者目前最可能的诊断是 D
A.出血性卒中
B.洋地黄中毒
C.癫痫
D.缺血性卒中
E.骨折
4．右室衰竭
为晚期常见并发症。因右心排血量降低，呼吸困难减轻，临床表现为右心衰竭的症状和体征。
2000-2-31.凡心病二尖瓣狭窄病人经常出现呼吸困难、咳嗽和咯血等症状，随病程延长，上述症状减轻，但出现腹胀、肝大，提示
A.二尖瓣狭窄程度减轻
B.发生二尖瓣关闭不全
C.合并主动脉瓣狭窄
D.合并主动脉瓣关闭不全
E.进入右心功能不全期
答案：E
5．感染性心内膜炎
较少见，特别在瓣叶明显钙化或心房颤动患者更少发生。
6．肺部感染常见。
（4）治疗
1．一般治疗
（1）预防风湿热复发，用苄星青霉素G。
（2）预防感染性心内膜炎。
（3）避免重体力活动，定期复查。
（4）呼吸困难者应减少体力活动，限盐，口服利尿剂，避免可能诱发急性肺水肿的因素（如贫血、急性感染）。
2．大咯血：应采取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂以降低肺静脉压。
3．急性肺水肿
处理原则与急性左室衰竭所致的肺水肿相似。不同点为：
（1）避免使用扩张小动脉为主的扩血管药，应以扩张静脉为主的扩血管药如硝酸异山梨酯类，以降低心脏前负荷。
2007-3-022．以扩张小动脉为主的扩血管药物应慎用于：B
A. 重度二尖瓣关闭不全
B. 重度二尖瓣狭窄
C. 重度主动脉瓣关闭不全
D. 室间隔缺损
E. 扩张型心肌病
（2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，但当心房颤动伴快心室率时可静注毛花苷C，以减慢心室率。
4．心房颤动：治疗原则为控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。
（1）急性发作伴快速心室率
①血流动力学稳定者，首先静注毛花苷C以降低心室率，如无效，可静注β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。
②急性发作伴肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时，应立即电复律，如无效，静注药物减慢心室率。
（2）慢性心房颤动
①无禁忌证时，行电复律或药物复律，复律成功后，长期口服抗心律失常药物预防复发。
②不宜复律或复律失败者，口服地高辛控制心室率。
③长期口服华法林预防血栓栓塞。
5．抗凝治疗
除上述适应证外，有栓塞史或超声检查见左房血栓者，无论有无心房颤动，如无禁忌证，应长期抗凝治疗，或用抗血小板聚集药物预防血栓栓塞。
6．右室衰竭：限制钠盐摄入，应用利尿剂和地高辛。
7．介入和手术治疗
为治疗本病的有效措施。当二尖瓣口有效面积＜1.5cm2，并有症状，特别当症状进行性加重时，应该行介入和手术治疗。经皮球囊二尖瓣成形术是缓解单纯二尖瓣梗阻的首选方法。外科手术如闭式分离术、直式分离术、人工瓣膜置换术等，都可扩大狭窄瓣口面积，缓解梗阻。如肺动脉高压明显，即使症状轻，也应及早治疗。
(140～142题共用题干)
女，40岁。近4年来逐渐出现活动后心悸、气短。查体：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。
2006-2-140．最可能的诊断是
A．二尖瓣狭窄
B．二尖瓣关闭不全
C．主动脉瓣狭窄
D．主动脉瓣关闭不全
E．肥厚型梗阻性心肌病
答案：A
2006-2-141．进一步查体发现心尖部s1亢进，可闻及开瓣音，提示
A．病变瓣膜弹性良好
B．病变瓣膜钙化
C．肺动脉高压
D．肺淤血
E．病变瓣膜赘生物形成
答案：A
2006-2-142．最有助于确诊的检查是
A．心电图
B．超声心动图
C．胸部x线摄片
D．心脏核素检查
E．冠状动脉造影
答案：B
2.二尖瓣关闭不全
（1）病因
1．慢性二尖瓣关闭不全的常见病因
（1）风湿性心脏病：在我国为最常见病因，男性多见。常伴有二尖瓣狭窄和主动脉瓣损害。
（2）二尖瓣脱垂：多为二尖瓣原发性粘液性病变使瓣叶宽松膨大，影响二尖瓣关闭。部分为其他遗传性结缔组织病（如马方综合征）的表现之一。
（3）冠心病：由于左室乳头肌或基底的左室心肌慢性缺血或梗死后纤维化，致乳头肌功能失常。
（4）腱索断裂：多数原因不明（特发性），偶可继发于二尖瓣脱垂，后叶腱索受累较多见。
（5）二尖瓣环和环下部钙化：为老年退行性改变。
（6）感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶边缘、瓣叶穿孔或炎症愈合后瓣叶挛缩畸形。
（7）左室显著扩大：瓣环扩张和乳头肌侧移所致。
（8）其他少见原因：先天性畸形、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肥厚型梗阻性心肌病、心内膜心肌纤维化和左房粘液瘤等。
2．急性二尖瓣关闭不全的常见病因
（1）腱索断裂。
（2）感染性心内膜炎：损害瓣叶或导致腱索断裂。
（3）急性心肌梗死：致乳头肌急性缺血、梗死或断裂。
（4）创伤使二尖瓣叶破损。
（5）人工瓣膜开裂。
2002-2-010. 在发达国家，慢性二尖瓣关闭不全的最常见病因是
A．风湿性心脏病
B．结缔组织病
C．二尖瓣粘液样变性
D．感染性心内膜炎
E．二尖瓣先天异常
答案：C
（2）临床表现
1．症状
（1）急性二尖瓣关闭不全：轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流（如乳头肌破裂）迅速出现急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿或心源性休克。
（2）慢性二尖瓣关闭不全：轻度关闭不全者可以终生无症状。严重者出现心脏排血量减少症状如疲乏无力；晚期出现肺淤血症状如呼吸困难。
①风湿性心脏病：无症状期远较二尖瓣狭窄者长。一旦出现明显症状时，多已有不可逆的心功能损害。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见。
②二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全程度较轻，多数无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位性晕厥和焦虑等，严重二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭。
2．体征
（1）急性二尖瓣关闭不全：心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部常有第四心音，心尖区反流性杂音于第二心音前终止而非全收缩期，呈递减型和低调，不如慢性者响。反流严重时心尖部亦可出现第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。
（2）慢性二尖瓣关闭不全
①心尖搏动：呈高动力型，左室增大时向左下移位。
②心音：风湿性心脏病重度关闭不全的第一心音常减弱，第二心音明显分裂（通常分裂），严重返流时心尖部可闻及第三心音。二尖瓣脱垂者有收缩中期喀喇音。
③心脏杂音：风湿性心脏病者有全收缩期高调的吹风样一贯型杂音，在心尖区最响，可伴震颤；杂音一般向左腋下和左肩胛下区传导。后叶关闭不全时，杂音向胸骨左缘和心底部传导。二尖瓣脱垂为喀喇音后的收缩晚期杂音。冠心病乳头肌功能失常所致为收缩早、中、晚或全收缩期杂音。腱索断裂时，杂音似海鸥鸣或呈乐音性。反流严重者，心尖部可闻紧随第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。
（3）X线和超声心动图、心电图检查
1. 二维及M型超声不能够确定二尖瓣关闭不全。但二维超声可以显示二尖瓣瓣尖对合不良、瓣叶病变形态学特征、心腔大小、心脏功能情况。经食管超声较经胸部超声更为准确。脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像诊断二尖瓣关闭不全的敏感性达100%，且可半定量返流程度。
2．心电图
急性二尖瓣关闭不全者心电图基本正常，常伴有窦性心动过速。慢性者表现为左心房肥大，左心室肥厚伴劳损，少数有右心室肥大及心房颤动。
（4）并发症
（1）心房颤动，可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全者。
（2）感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄者常见。
（3）体循环栓塞见于左房扩大、慢性心房颤动，但较二尖瓣狭窄者少见。
（4）心力衰竭在急性患者早期出现，慢性患者仅在晚期发生。
（5）二尖瓣脱垂的并发症除上述并发症外，还包括猝死。
（5）治疗
（1）急性二尖瓣关闭不全：治疗的目的是降低肺静脉压，增加心排血量及纠正病因。
①内科治疗：一般为术前过渡措施，主要目的控制心力衰竭。可以使用血管扩张剂和利尿剂。
②外科治疗：为根本措施，视病因、病变性质、返流程度和对药物的治疗的反应，采取紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或整复术）。
（2）慢性二尖瓣关闭不全
①内科治疗：a.预防风湿活动及感染性心内膜炎；b.无症状者不需要特殊治疗；c.心房颤动处理同二尖瓣狭窄；d.心力衰竭者限制盐摄入，使用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、洋地黄等。
②外科治疗：a.人工瓣膜置换术：为主要手术方法。目前趋向于较早期考虑手术。b.瓣膜修补术：适应证为：非风湿性、非感染性和非缺血性病因者，如二尖瓣脱垂、腱索断裂和瓣环扩张而腱索无严重增厚等。与换瓣相比，较早期和较晚期均可考虑手术，但LVEF＜0.15～0.20时，则为禁忌。
3.主动脉瓣狭窄
（1）病因
1．风湿性心脏病
单纯的风湿性主动脉瓣狭窄罕见，多合并主动脉瓣关闭不全和二尖瓣损害。
2．先天性畸形
（1）先天性二叶瓣畸形是最常见的主动脉瓣狭窄病因，常成为成年人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因。
（2）先天性主动脉瓣狭窄：先天性单叶瓣少见，出生时即有狭窄。
3．退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄
为老年人单纯性主动脉瓣狭窄常见原因，常伴二尖瓣环钙化。
（2）临床表现
1．症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥，为典型主动脉瓣狭窄的三联征。
（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，进而可发生端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和急性肺水肿。
（2）心绞痛：见于60%的有首发症状患者。常为运动诱发，休息则缓解。由于心肌缺血所致。
（3）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状患者。常发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。其原因为：①运动时周围血管扩张，而主动脉瓣狭窄限制心排量同步地增加。②运动加重心肌缺血，导致心排量降低。③运动时左心室压力的上升激活心室内压力感受器，反射性降低周围血管阻力。④体静脉回流减少。⑤休息时晕厥可由于心律失常导致。
2004-3-030. 易导致主动脉瓣狭窄患者晕厥的情况为
A．服用硫氮卓酮
B．静坐休息
C．剧烈运动
D．睡眠
E．窦性心律，心率70次／分
答案：C
1.二尖瓣狭窄
（1）临床表现
在我国，风湿性二尖瓣狭窄是最常见的瓣膜病，病因为风湿热，2/3的患者为女性。风湿热后2年形成二尖瓣瓣膜明显狭窄。单纯二尖瓣狭窄占25%，合并二尖瓣关闭不全占40%，常同时伴主动脉瓣损害。它的临床表现为：
1．症状
一般在二尖瓣口面积＜1.5cm2（中度狭窄）时才出现明显症状。
（1）呼吸困难：为最常见的早期症状。二尖瓣狭窄致左房压增高，肺淤血，因此最先为劳力性呼吸困难。随着狭窄加重，在各种诱因（如感染，劳累）或快速房颤时，出现休息时呼吸困难、端坐呼吸和夜间呼吸困难，甚至发生急性肺水肿。
1999-2-022．二尖辦狭窄患者最常见的早期症状为
A．劳力性呼吸困难
B．阵发性夜间呼吸困难
C．端坐呼吸
D．咯血
E．声音嘶哑
答案：A
（2）咯血：①突然咯出较大量鲜血，常见于严重二尖瓣狭窄，有时为首发症状。由于支气管静脉同时回流人体循环静脉和肺静脉，当肺静脉压突然上升时，可致粘膜下已淤血扩大而壁薄的支气管静脉破裂出血；②阵发性夜间呼吸困难或咳嗽伴血性痰或痰中带血丝；③急性肺水肿时咳出大量粉红色泡沫痰；④肺梗死伴咯血。
2000-2-30. 风湿性心脏病严重二尖瓣狭窄突发大咯血是由于
A．肺毛细血管破裂
B．合并肺结核
C．急性肺水肿
D．支气管静脉破裂
E．合并支气管扩张
答案：D
（3）咳嗽：支气管粘膜淤血水肿及左房扩大压迫左主支气管所致。
（4）声嘶：扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致。
2．体征
（1）重度狭窄常有“二尖瓣面容”，即双颧呈绀红色。
（2）心脏体征：①心尖区第一心音亢进和开瓣音，如前叶钙化僵硬，则第一心音减弱和（或）开瓣音消失。②心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常伴舒张期震颤；窦性心律时，由于舒张晚期心房收缩促使血流加速，杂音于此时加强；房颤时，舒张晚期杂音消失。
2007-3-034．心尖部触及舒张期震颤最常见于：A
A. 二尖瓣狭窄
B. 二尖瓣关闭不全
C. 动脉导管未闭
D. 主动脉瓣狭窄
E. 室间隔缺损
2005-3-028风湿性二尖瓣狭窄最典型的体征是
A胸骨右缘第二肋间舒张期叹气样杂音
B胸骨左缘第二肋间舒张期隆隆样杂音
C胸骨左缘第三肋间舒张期叹气样杂音
D心尖部收缩期吹风样杂音
E心尖部舒张期隆隆样杂音
答案：E
2001-2-001心尖区触及舒张期震颤，最可能的是
A二尖瓣狭窄
B二尖瓣关闭不全
C主动脉瓣狭窄
D室间隔缺损
E动脉导管未闭
答案：A
2003-1-115. 风湿性心脏病二尖瓣狭窄最具诊断价值的检查是
A．心电图检查
B．胸部X线摄片
C．血沉检查
D．抗O检查
E．心脏听诊
答案：E。
xl2007-4-020.心尖部听到隆隆样舒张期杂音伴第一心音亢进提示 B
A.二尖瓣关闭不全
B.二尖瓣狭窄
C.室间隔缺损
D.三尖瓣狭窄
E.主动脉瓣关闭不全
2002-3-089．患者，女，20岁，心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强；心律表现为节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象。提示该患者的风湿性心脏瓣膜病是
A．二尖瓣狭窄
B．二尖瓣关闭不全
C．二尖瓣狭窄并关闭不全
D．二尖瓣狭窄并心房颤动
E．二尖瓣关闭不全并心房颤动
答案:D
试题点评：心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强是二尖瓣狭窄的典型体征，据此可诊断之；节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象是心房纤颤的特点，故诊断为D。
（3）肺动脉高压与右心室扩大的体征：①胸骨左下缘可扪及右心室收缩期抬举样搏动，P2亢进分裂。②肺动脉扩张时，于胸骨左上缘闻及舒张期吹风样杂音（Graham-Steell杂音）。③右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，胸骨左缘第4、5肋间隙有全收缩期吹风样杂音，于吸气时增强，传导不超过腋中线。
（2）X线、超声心动图和心电图检查
1．X线检查
（1）后前位：左房增大，左心缘变直，右心缘有双心房影。
（2）左前斜位：左支气管上抬。
（3）右前斜位：食管下段受压后移。
（4）其他表现包括：右室增大、主动脉结缩小、肺动脉干和次级肺动脉扩大、肺淤血、间质性肺水肿和含铁血黄素沉着等征象。
2007-3-036．梨形心最常见于C
A. 主动脉瓣关闭不全
B. 肺动脉瓣关闭不全
C. 二尖瓣狭窄
D. 二尖瓣关闭不全
E. 三尖瓣狭窄
2000-1-65. 单纯性二尖瓣狭窄的病变不伴有
A．左心房肥厚
B．左心房扩张
C．右心室肥厚
D．左心室肥厚
E．心脏呈梨形
答案：D
2002-2-011. 单纯二尖瓣狭窄患者可有
A．左房扩大，右房缩小
B．右房扩大，左房缩小
C．右室缩小，左房扩大
D．左室缩小或正常，左房扩大
E．左房扩大，左室扩大
答案：D
2．超声心动图检查
为明确和定量诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。M型超声显示前叶EF斜率降低、A峰消失、后叶前向移动和瓣叶增厚，呈“城墙样”改变。二维超声显示舒张期前叶呈圆拱状、后叶活动度减小、交界处融合、瓣尖增厚和瓣口面积减小。连续多普勒可测二尖瓣血流速度，计算跨瓣压差和二尖瓣口面积。彩色多普勒血流显像可实时观察二尖瓣狭窄的高速射流。经食管超声有利于检测左心房血栓。狭窄程度的判定标准：瓣口面积＞1.5cm2为轻度狭窄，1.0～1.5cm2为中度狭窄，＜1.0cm2为重度狭窄。
3．心电图
重度狭窄者有“二尖瓣型P波”，P波宽度＞0.12s，有切迹，PV1终末负性向量增大；QRS波示右心室增大和电轴右偏。
（3）并发症
1．心房颤动
是相对早期的并发症，也是呼吸困难常见诱因。开始为阵发性心房扑动和颤动，以后转为慢性心房颤动。房颤的发生致心功能下降，常是体力活动明显受限的开始。房颤发生率随着心房增大和年龄增长而增加。
2．急性肺水肿
为重度二尖瓣狭窄的最严重并发症。如未及时处理，往往致死。
3．血栓栓塞
心房颤动、左房直径＞55mm、栓塞史或心排血量明显降低为发生体循环栓塞的危险因素。脑动脉栓塞最多见，其余依次为周围动脉和内脏（脾、肾和肠系膜）动脉栓塞。心房颤动和右心衰竭时，可在右房形成附壁血栓，引起肺栓塞。
2007-2-096、女性，36岁。风湿性心脏病二尖瓣狭窄10余年，心房颤动3年，近1年出现活动后气短、喘憋，坚持口服地高辛0.25mg/d, 今晨突然出现意识不清，左侧肢体活动障碍，最大的可能是
A．阿斯综合征
B．脑动脉血栓栓塞
C．脑血栓形成
D．急性肺动脉栓塞
E．脑出血
答案：B
xl2007-2-107.男性，45岁，风湿性二尖瓣狭窄20年，持续性心房颤动5年。1天前突发晕厥、摔倒，左侧肢体活动障碍。该患者目前最可能的诊断是 D
A.出血性卒中
B.洋地黄中毒
C.癫痫
D.缺血性卒中
E.骨折
4．右室衰竭
为晚期常见并发症。因右心排血量降低，呼吸困难减轻，临床表现为右心衰竭的症状和体征。
2000-2-31.凡心病二尖瓣狭窄病人经常出现呼吸困难、咳嗽和咯血等症状，随病程延长，上述症状减轻，但出现腹胀、肝大，提示
A.二尖瓣狭窄程度减轻
B.发生二尖瓣关闭不全
C.合并主动脉瓣狭窄
D.合并主动脉瓣关闭不全
E.进入右心功能不全期
答案：E
5．感染性心内膜炎
较少见，特别在瓣叶明显钙化或心房颤动患者更少发生。
6．肺部感染常见。
（4）治疗
1．一般治疗
（1）预防风湿热复发，用苄星青霉素G。
（2）预防感染性心内膜炎。
（3）避免重体力活动，定期复查。
（4）呼吸困难者应减少体力活动，限盐，口服利尿剂，避免可能诱发急性肺水肿的因素（如贫血、急性感染）。
2．大咯血：应采取坐位，用镇静剂，静脉注射利尿剂以降低肺静脉压。
3．急性肺水肿
处理原则与急性左室衰竭所致的肺水肿相似。不同点为：
（1）避免使用扩张小动脉为主的扩血管药，应以扩张静脉为主的扩血管药如硝酸异山梨酯类，以降低心脏前负荷。
2007-3-022．以扩张小动脉为主的扩血管药物应慎用于：B
A. 重度二尖瓣关闭不全
B. 重度二尖瓣狭窄
C. 重度主动脉瓣关闭不全
D. 室间隔缺损
E. 扩张型心肌病
（2）正性肌力药物对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，但当心房颤动伴快心室率时可静注毛花苷C，以减慢心室率。
4．心房颤动：治疗原则为控制心室率，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。
（1）急性发作伴快速心室率
①血流动力学稳定者，首先静注毛花苷C以降低心室率，如无效，可静注β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。
②急性发作伴肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时，应立即电复律，如无效，静注药物减慢心室率。
（2）慢性心房颤动
①无禁忌证时，行电复律或药物复律，复律成功后，长期口服抗心律失常药物预防复发。
②不宜复律或复律失败者，口服地高辛控制心室率。
③长期口服华法林预防血栓栓塞。
5．抗凝治疗
除上述适应证外，有栓塞史或超声检查见左房血栓者，无论有无心房颤动，如无禁忌证，应长期抗凝治疗，或用抗血小板聚集药物预防血栓栓塞。
6．右室衰竭：限制钠盐摄入，应用利尿剂和地高辛。
7．介入和手术治疗
为治疗本病的有效措施。当二尖瓣口有效面积＜1.5cm2，并有症状，特别当症状进行性加重时，应该行介入和手术治疗。经皮球囊二尖瓣成形术是缓解单纯二尖瓣梗阻的首选方法。外科手术如闭式分离术、直式分离术、人工瓣膜置换术等，都可扩大狭窄瓣口面积，缓解梗阻。如肺动脉高压明显，即使症状轻，也应及早治疗。
(140～142题共用题干)
女，40岁。近4年来逐渐出现活动后心悸、气短。查体：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。
2006-2-140．最可能的诊断是
A．二尖瓣狭窄
B．二尖瓣关闭不全
C．主动脉瓣狭窄
D．主动脉瓣关闭不全
E．肥厚型梗阻性心肌病
答案：A
2006-2-141．进一步查体发现心尖部s1亢进，可闻及开瓣音，提示
A．病变瓣膜弹性良好
B．病变瓣膜钙化
C．肺动脉高压
D．肺淤血
E．病变瓣膜赘生物形成
答案：A
2006-2-142．最有助于确诊的检查是
A．心电图
B．超声心动图
C．胸部x线摄片
D．心脏核素检查
E．冠状动脉造影
答案：B
2.二尖瓣关闭不全
（1）病因
1．慢性二尖瓣关闭不全的常见病因
（1）风湿性心脏病：在我国为最常见病因，男性多见。常伴有二尖瓣狭窄和主动脉瓣损害。
（2）二尖瓣脱垂：多为二尖瓣原发性粘液性病变使瓣叶宽松膨大，影响二尖瓣关闭。部分为其他遗传性结缔组织病（如马方综合征）的表现之一。
（3）冠心病：由于左室乳头肌或基底的左室心肌慢性缺血或梗死后纤维化，致乳头肌功能失常。
（4）腱索断裂：多数原因不明（特发性），偶可继发于二尖瓣脱垂，后叶腱索受累较多见。
（5）二尖瓣环和环下部钙化：为老年退行性改变。
（6）感染性心内膜炎：赘生物破坏瓣叶边缘、瓣叶穿孔或炎症愈合后瓣叶挛缩畸形。
（7）左室显著扩大：瓣环扩张和乳头肌侧移所致。
（8）其他少见原因：先天性畸形、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肥厚型梗阻性心肌病、心内膜心肌纤维化和左房粘液瘤等。
2．急性二尖瓣关闭不全的常见病因
（1）腱索断裂。
（2）感染性心内膜炎：损害瓣叶或导致腱索断裂。
（3）急性心肌梗死：致乳头肌急性缺血、梗死或断裂。
（4）创伤使二尖瓣叶破损。
（5）人工瓣膜开裂。
2002-2-010. 在发达国家，慢性二尖瓣关闭不全的最常见病因是
A．风湿性心脏病
B．结缔组织病
C．二尖瓣粘液样变性
D．感染性心内膜炎
E．二尖瓣先天异常
答案：C
（2）临床表现
1．症状
（1）急性二尖瓣关闭不全：轻度二尖瓣反流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重反流（如乳头肌破裂）迅速出现急性左心衰竭，甚至发生急性肺水肿或心源性休克。
（2）慢性二尖瓣关闭不全：轻度关闭不全者可以终生无症状。严重者出现心脏排血量减少症状如疲乏无力；晚期出现肺淤血症状如呼吸困难。
①风湿性心脏病：无症状期远较二尖瓣狭窄者长。一旦出现明显症状时，多已有不可逆的心功能损害。急性肺水肿和咯血较二尖瓣狭窄少见。
②二尖瓣脱垂：一般二尖瓣关闭不全程度较轻，多数无症状，或仅有胸痛、心悸、乏力、头昏、体位性晕厥和焦虑等，严重二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭。
2．体征
（1）急性二尖瓣关闭不全：心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部常有第四心音，心尖区反流性杂音于第二心音前终止而非全收缩期，呈递减型和低调，不如慢性者响。反流严重时心尖部亦可出现第三心音和短促舒张期隆隆样杂音。
（2）慢性二尖瓣关闭不全
①心尖搏动：呈高动力型，左室增大时向左下移位。
②心音：风湿性心脏病重度关闭不全的第一心音常减弱，第二心音明显分裂（通常分裂），严重返流时心尖部可闻及第三心音。二尖瓣脱垂者有收缩中期喀喇音。
③心脏杂音：风湿性心脏病者有全收缩期高调的吹风样一贯型杂音，在心尖区最响，可伴震颤；杂音一般向左腋下和左肩胛下区传导。后叶关闭不全时，杂音向胸骨左缘和心底部传导。二尖瓣脱垂为喀喇音后的收缩晚期杂音。冠心病乳头肌功能失常所致为收缩早、中、晚或全收缩期杂音。腱索断裂时，杂音似海鸥鸣或呈乐音性。反流严重者，心尖部可闻紧随第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。
（3）X线和超声心动图、心电图检查
1. 二维及M型超声不能够确定二尖瓣关闭不全。但二维超声可以显示二尖瓣瓣尖对合不良、瓣叶病变形态学特征、心腔大小、心脏功能情况。经食管超声较经胸部超声更为准确。脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像诊断二尖瓣关闭不全的敏感性达100%，且可半定量返流程度。
2．心电图
急性二尖瓣关闭不全者心电图基本正常，常伴有窦性心动过速。慢性者表现为左心房肥大，左心室肥厚伴劳损，少数有右心室肥大及心房颤动。
（4）并发症
（1）心房颤动，可见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全者。
（2）感染性心内膜炎较二尖瓣狭窄者常见。
（3）体循环栓塞见于左房扩大、慢性心房颤动，但较二尖瓣狭窄者少见。
（4）心力衰竭在急性患者早期出现，慢性患者仅在晚期发生。
（5）二尖瓣脱垂的并发症除上述并发症外，还包括猝死。
（5）治疗
（1）急性二尖瓣关闭不全：治疗的目的是降低肺静脉压，增加心排血量及纠正病因。
①内科治疗：一般为术前过渡措施，主要目的控制心力衰竭。可以使用血管扩张剂和利尿剂。
②外科治疗：为根本措施，视病因、病变性质、返流程度和对药物的治疗的反应，采取紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或整复术）。
（2）慢性二尖瓣关闭不全
①内科治疗：a.预防风湿活动及感染性心内膜炎；b.无症状者不需要特殊治疗；c.心房颤动处理同二尖瓣狭窄；d.心力衰竭者限制盐摄入，使用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、洋地黄等。
②外科治疗：a.人工瓣膜置换术：为主要手术方法。目前趋向于较早期考虑手术。b.瓣膜修补术：适应证为：非风湿性、非感染性和非缺血性病因者，如二尖瓣脱垂、腱索断裂和瓣环扩张而腱索无严重增厚等。与换瓣相比，较早期和较晚期均可考虑手术，但LVEF＜0.15～0.20时，则为禁忌。
3.主动脉瓣狭窄
（1）病因
1．风湿性心脏病
单纯的风湿性主动脉瓣狭窄罕见，多合并主动脉瓣关闭不全和二尖瓣损害。
2．先天性畸形
（1）先天性二叶瓣畸形是最常见的主动脉瓣狭窄病因，常成为成年人孤立性主动脉瓣狭窄的常见原因。
（2）先天性主动脉瓣狭窄：先天性单叶瓣少见，出生时即有狭窄。
3．退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄
为老年人单纯性主动脉瓣狭窄常见原因，常伴二尖瓣环钙化。
（2）临床表现
1．症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥，为典型主动脉瓣狭窄的三联征。
（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发症状，进而可发生端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难和急性肺水肿。
（2）心绞痛：见于60%的有首发症状患者。常为运动诱发，休息则缓解。由于心肌缺血所致。
（3）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状患者。常发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，由于脑缺血引起。其原因为：①运动时周围血管扩张，而主动脉瓣狭窄限制心排量同步地增加。②运动加重心肌缺血，导致心排量降低。③运动时左心室压力的上升激活心室内压力感受器，反射性降低周围血管阻力。④体静脉回流减少。⑤休息时晕厥可由于心律失常导致。
2004-3-030. 易导致主动脉瓣狭窄患者晕厥的情况为
A．服用硫氮卓酮
B．静坐休息
C．剧烈运动
D．睡眠
E．窦性心律，心率70次／分
答案：C
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