大数据分析：经济利益成为推动脊柱手术数量重要因素
2015-02-20 20:15:40   来源：   作者：  评论：0 点击：

腰椎间盘退变疾病的手术治疗存在争论。主要治疗为保守，如活动方式调整，药物和理疗。有研究表明手术治疗疗效不尽满意，也有研究表明手术治疗效果优于保守治疗。手术方式包括：前路腰椎椎间融合术（ALIF），腰椎后路椎体间融合术（PLIF）和腰椎后外侧融合术（PLF），前后联合融合（APLF）及人工椎间盘置换（TDR）。
腰椎融合的新技术如极外侧椎体间融合术（XLIF）和直接侧方椎间融合术（DLIF），以及TDR，可能改变了腰椎间盘退变疾病的治疗趋势。然而，过去十年，全美腰椎间盘退变疾病的手术治疗趋势，尚未明确。
美国SUNY南部州立医学中心骨科的学者进行了一项大样本数据库的研究，明确了全美腰椎间盘退变疾病的治疗趋势和地区差异，文章于2015年2月发表在Spine J上。
该研究取样来自美国全国住院患者样本数据库中，2000年至2009年间，因腰椎间盘退变疾病行手术治疗（融合或TDR）的380305例患者，手术类型通过国际疾病分类第九版（ICD-9-CM），临床修订版的手术编码加以界定。病例包括18岁以上，诊断为腰椎或腰骶椎椎间盘退变疾病的。分析指标为手术治疗的趋势。
研究结果显示，在研究的区间，腰椎间盘退变疾病手术治疗的患者，2000年到2009年，增加了2.4倍。手术方式中，ALIF增加了3倍，PLF/PLIF增加了2.8倍。TDR无明显增加。所有患者中，行ALIF的占16.8%，PLF/PLIF的占67.9%，APLF占13.6%，TDR占1.8%。与中东部相比，中西部为1.8倍，南部为1.7倍。
以上结果表明，在过去10年里，全美腰椎间盘退变疾病腰椎手术患者增加了2.4倍，主要增加的是腰椎融合手术，TDR并未增加。中西部和南部地区手术治疗腰椎间盘退变疾病更多。各种手术方式依年龄段和医院所在地区而异。

本研究明确了胸椎椎间盘突出手术入路在过去十年里的变化趋势，并比较了三种不同入路和治疗方法的功效。总体而言，胸椎间盘突出压迫脊髓，手术并发症率为14.5%，近7%为肺部并发症（绝大多数为ASF患者）。
既往文献中对神经系统并发症探讨不多，本研究中多神经系统并发症定义为：由于手术或手术内置物引起的神经系统并发症，如手术后运动或感觉变化，和围手术期脑血管梗塞或出血。本研究中，胸椎间盘突出手术后，神经系统并发症率为0.5%。
【评论】
美国俄勒冈健康与科学大学公共卫生专家Richard A. Deyo对本研究进行了评论（Commentary），发表在同一期Spine J上。他指出：在过去20年里，脊柱融合手术成了发展的产业，美国权威部门发布的数据表明，脊柱融合手术从1993年的61000例猛增至2011年的45万例，每年的手术例数增加了600%。从经济上算，脊柱融合成为美国最大的手术费用制造者：超过了400亿美元。
18岁以上不稳的脊柱增加得如此迅猛？不，还有其它因素。融合器的引入加速了融合手术的增速。顾问医师（相当于国内的教授）—在商业中“主要决策的领导者”，在手术方式上起了重要作用。一些内固定厂家支付给了顾问医师数百万美元计的所谓回扣（kickbacks）（Jeffrey D, Feeley J, Fisk MC. Orthofix will pay U.S. $30 million to settle kickbacks. New York, NY: Bloomberg News, 2012；Abelson R. Medtronic will settle accusations on kickbacks. New York, NY: The New York Times, 2006，此为2006年的纽约时报报道美敦力面临回扣门的起诉）。
另一方面，对于腰椎融合的患者，每5名中的1名，将在10年内面临翻修手术；而且，使用内固定，与不用内固定的后外侧融合比，并发症率和翻修率更高。
本研究强调了问题的重要性。我们的患者，需要更好的答案，以更好的知情权而做出选择。
【编者按】医者父母心，希望广大脊柱外科医师，推己及人，将心比心，能真正从利益患者的角度出发，制定手术方案。而莫把将来诸多需翻修的患者留给我们的年轻医师去解决。因果不虚，诸恶莫作，众善奉行。