髋假体发生耐药金葡菌感染 一期还是分期翻修？
2015-01-26 21:28:43   来源：   作者：  评论：0 点击：

髋关节假体周围关节感染治疗的发展，推动着保留假体技术一步步地走向成熟。同时，常见感染微生物的耐药性也在提高，耐药葡萄球菌的流行病学正在发生变化，但最近的一些文献都主张通过灌洗、清创和一期翻修更换假体作为假体周围耐药菌感染的治疗方法。
M. C. Parry等人近期发表在Bone Joint J.的一篇文章就重点回顾髋关节假体周围关节感染，特别是耐药甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的处理办法。现将全文翻译如下：
对于髋关节退行性疾病，全髋关节置换在近几年来逐步发展为一个性价比高且非常有效的治疗方式。尽管围手术期我们的处理一直在改善，但是假体周围关节感染(periprosthetic joint infection PJI)依然是一个虽少见，但非常严重的并发症，其处理也有一定的争议。
在北美，二期更换假体（图1）是一个金标准技术。但是，与一期更换假体技术相比，二期更换致残致死率较高，增加并发症的发生，且并发症处理的费用也不容小觑。一期更换的支持者认为，最初清创的质量决定感染能否治疗成功，制定严格的计划，一期更换后对于感染的控制是可以和二期更换相媲美的。

图1 a

图1 b

图1 c

图1 d
55岁男性金对金全髋关节置换术后晚期血源性假体周围关节感染。术前穿刺确认为MRSA感染。术中发现固定良好的股骨柄假体周围有脓性液体，需取出假体，扩大清创（a和b）。使用含高剂量妥布霉素和万古霉素的间隔器进行一期翻修（c），之后静脉注射抗生素和利福平，患者情况稳定后二期植入假体（d）。
近些年来，大量学者进行系统回顾、Meta分析和统计建模分析来发掘这些处理策略的潜在优势。但他们没能证明哪种方法更有利，一部分是因为研究的设计不佳，患者随访时间及处理方式的差别较大，而且也没有对病原体进行分类。
这些不同结果引发了更大的争议，争议集中于开放清创还是假体保留，一期更换还是二期更换。值得注意的是，一些研究队列中患者为耐药菌感染的文献更支持假体的保留，确认感染时开放清创，一期更换假体。
尽管如此，假体周围关节感染国际共识会议（International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection）强烈反对对致死率高细菌的进行灌洗和清创，对于该类细菌的处理该会议建议使用二期更换假体。
因此，本篇文献的目的是研究目前的文献对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致的髋关节假体周围感染的各种治疗策略。
MRSA的流行病学的变化
MRSA患者主要来自于医院或健康机构相关感染(healthcare-associated HA) 。我们的处理也主要是针对这些医院感染的患者，效果各异。但是，尽管有各式各样的干预，MRSA依然在增加。近年来，金黄色葡萄球菌的耐药株所导致的手术切口部位感染也在逐年增加，一项研究证实，虽然患者和人口因素存在很大差异，但金黄色葡萄球菌的耐药株所致的PJI高达50%。
在过去的20年，北美社区获得性MRSA感染(community-acquired MRSA CA-MRSA)也呈爆发性增长，这些患者在感染前均未与医院或其他医疗相关接触。与医院获得性MRSA不同，社区获得性MRSA菌体中含有一个独特的葡萄球菌盒式染色体mecA基因（SCCmecA），耐甲氧西林基因编码修饰青霉素结合蛋白(PBP2a)从而获得耐药性。
考虑到社区获得性MRSA的潜在流行，其发生在PJI的情形也是不得不提高警惕的。以往MRSA对利奈唑胺、利福平、万古霉素和达托霉素特别敏感，而现在耐利福平、万古霉素和达托霉素金黄色葡萄球菌的出现，及耐利奈唑胺转移质粒的发现使得问题变得愈发严重。

当前针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌PJI的治疗策略与敏感菌的治疗无异。广义上讲，外科干预可分为灌洗与清创保留的假体、更换或不更换假体元件、直接或延迟更换假体。
直接或一期更换假体手术时，所有假体元件全部取出，同时重新植入假体。延迟更换或二期更换假体手术时，所有假体元件全部取出，期间植入含抗生素的间隔器，一段时间的抗生素治疗后，二期翻修植入假体。
关于治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌髋关节假体感染策略的选择，要牢记耐药葡萄球菌的流行病学的变化。
髋关节假体周围感染开放灌洗和清创是综合考虑患者的致残率和经济压力，为二期更换假体创造时机。虽然时间尚有争议，但当前共识指出急性感染需开放灌洗及清创。
大多数研究设计上的缺陷，如患者感染菌体的差异，使得其报导的假体更换前进行开放灌洗和清创的成功率介于0%和89%之间（表1）。而在处理MRSA感染的髋关节假体时，其失败率非常之高，并且膝关节也因此而受到影响，这些都表明确认是否为MRSA从而选择治疗方案的重要性。
表1：评价开放灌洗和清创处理保留假体周围关节感染的假体的研究汇总，将耐甲氧西林的葡萄球菌感染纳入评价。这些研究的纳入和剔除标准及患者特征存在巨大差异，没有一篇文献就单纯耐甲氧西林葡萄球菌感染的治疗进行专门探讨，也没有文献评价髋关节PJI的治疗技术。但我们可以从中抽取我们需要的髋关节PJI治疗技术的相关结果，表中的感染人数仅只髋关节感染。

一期更换假体可降低患者的致残致死率，提高其功能，缩短治疗时间，随之减少治疗费用。但是，如何在取出假体时彻底消除感染及降低二次感染的可能性依然是一个很大的问题。一期更换假体时耐药菌的处理也同样是治疗的灰色区域，亟待解决。
Buchholz在20世纪70年代末80年代初首先对一期更换假体成功处理感染进行了报导，随后获得了一部分人的支持，使用骨水泥一期更换假体翻修手术的成功率介于77%到100%之间。
早期进行一期更换假体研究的大部分作者都不建议在致病力强或耐药菌感染时使用该技术。Buchholz和Wroblewski处理的病例中，也未见耐药金黄色葡萄球菌感染，近期采用包含抗生素的骨水泥的报导中，其抗感染成功率尚可。
应用一期更换假体处理耐药菌感染的研究较少，这些研究的队列通常纳入的是髋关节和膝膝关节的PJI耐药菌感染，其纳入标准需符合严格的宿主，时间，影像学和临床标准。治疗策略也都是混杂着含抗生素骨水泥或非骨水泥假体的植入。这些研究的异质性、混杂因素的影响使得我们不能直接对每种方法进行比较。
这些研究中，也很少有患者的其他合并症或者是骨和软组织情况的记录。这些研究差异巨大的成功率与Jackson和Schmalzried发现相反。将一期更换假体技术应用于耐药菌感染在目前是没有证据支持的，而耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致的髋关节PJI采取一期更换假体技术几乎没有证据支持。
根据挪威关节置换登记委员会（Norwegian Arthroplasty Registry）的记录，二期更换假体再次翻修的可能性比一期更换假体高1.4倍，比单纯主要假体更换高4.1倍。二期更换假体的成功率为89%到98%。Ekpo等人介绍的改良二期更换假体技术应用含抗生素的骨水泥间隔器替代股骨头假体，将股骨柄假体保留。使用此技术处理的19例患者中3例为MRSA，成功率为89%，只有1例失败。
综合所有数据，一期更换假体的成功率为85%，二期更换假体的成功率为92%。研究二期更换假体治疗耐药菌感染的文献数量较少，其报导的成功率介于48%到89%（表2）。这组患者中治疗失败的原因不仅仅是因为原发菌的再次感染，还由于新的细菌感染。这很可能是由于耐药菌易感人群的变化，或者是治疗时间需要延长。
表2 评价二期更换假体技术治疗耐药菌所致的髋关节假体周围感染文献汇总，均只涉及髋关节
总结
髋关节葡萄球菌PJI依然是每一个骨科医生所需面临的重要问题，我们把大部分的精力用在研究一期更换和二期更换孰好孰坏上，但很明确的一点就是一期更换假体治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染是没有有力的证据支持的。
同时因为我们现有数据的质量较差，对两种技术风险评估也不是非常精确。如果要处理好耐药菌的感染，多学科的通力合作是必不可少的。将来我们对髋关节假体置换后耐药菌感染的处理方法的研究上，必须将数据做一个很好的处理，以利于统计分析，如包含患者自身情况、标准化的干预、长期的随访、骨和软组织特征以及治疗机构所提供治疗设备情况。