肘关节恐怖三联征的保守治疗原则：严格把握适应证
2015-01-11 20:13:08   来源：   作者：  评论：0 点击：

肘关节恐怖三联征包括肱尺关节脱位、桡骨头骨折及尺骨冠状突骨折。Ring等既往的研究显示，此种损伤具有疼痛持续时间长、愈后功能较差、出现肘关节失稳和僵硬的并发症较多等特点。手术能较好地恢复肘关节的稳定性，从而使患者能够进行早期的功能锻炼。
因此，大多数肘关节骨折伴脱位的患者是通过手术治疗的。最近的一些研究显示，如果适应证掌握得当，一部分恐怖三联征的患者可以通过保守治疗获得满意的效果。因此，严格把握适应证，对适合的患者采取保守治疗。
一般资料：
对恐怖三联征的患者，入院后均首先给予手法复位，石膏固定，完善影像学检查。按照Mathew等提出的保守治疗适应证选择适合保守治疗的患者。
入选标准：(1)闭合复位后标准的肘关节正侧位X线片上示肱尺关节及肱桡关节匹配良好，关节间隙匀称，侧位X线片上示肱尺关节间隙小于4 mm；(2)桡骨头的骨折对于肘关节活动没有阻挡；(3)冠状突的骨折块较小（Regan-Morrey Ⅰ型或者Ⅱ型）；(4)复位后肘关节具有稳定的运动弧，伸直至少达到30°，并且允许在复位后10 d内开始早期的功能锻炼。
桡骨头的骨折按照Mason分型，Mason Ⅰ型5例，MasonⅡ型4例，根据CT测量，所有桡骨头骨折的关节面损伤小于桡骨头关节面的25%，骨折移位平均小于5 mm。尺骨冠状突骨折按照Regan-Morrey分型，Regan-Morrey Ⅰ型2例，Regan-MorreyⅡ型7例，骨折块平均高度小于冠状突高度的30%，骨折移位不超过3 mm（表1）。

治疗方法：
患者急性期清醒状态下加用止痛药物后，手法闭合复位，然后予肘关节屈曲90°，前臂中立位给予石膏后托固定。固定1周后，再次行物理检查和X线检查，从而评价桡骨头及尺骨冠状突的骨折。如果检查结果符合之前讨论的保守治疗的适应证，那么在复位后10 d开始进行在稳定的弧度范围内的早期功能锻炼。1个月内每周复查X线，确保没有发生近期的半脱位或者再脱位。
指导患者早期的主动及被动功能锻炼，肘关节屈伸活动从肘关节屈曲90°、前臂中立位开始，仰卧位抬高患肢，在能够耐受的情况下，每2-3小时做10-15次。平时仍需石膏托固定，保持肘关节80°- 90°的屈曲，并且前臂位于中立位，保持6周。
每周增加功能锻炼的范围，直到肘关节最大范围的活动恢复。一般通过6-8周的恢复，骨折及韧带达到初步的愈合，被动伸直和肌力的强度可以逐渐增加。在6周之后，平时须使用肘关节支具将肘关节伸直位固定，以防止屈曲挛缩。
预后：
所有患者随访时间12-34个月，平均22个月。末次随访时MEPS 55- 100分，平均(92±8)分；优3例，良4例，可2例，优良率为77. 7%。平均肘关节活动度为屈曲128° ±6°，伸直7°±6°，旋前79°±6°，旋后67°±10°，分别为健侧的98. 2%、97. 5%、100%、99. 1%。患肢肌力均恢复至4-5级，与健侧相差不大，没有出现肘关节不稳定的情况（图1，2）。

有3例患者出现了尺骨冠状突骨折的不愈合，但患者并无临床症状。5例患者术后随访X线显示有骨关节炎表现，至随访结束，所有患者均获得满意的肘关节稳定性，随访中X线及体格检查均未发现肘关节半脱位或再脱位倾向。
共5例出现肘关节退行性变。1例56岁男性患者随访12个月后出现较为严重的异位骨化，采用外侧和后内侧联合人路手术，彻底清除关节周围的异化骨及增生组织，切除部分关节囊及韧带。术后口服塞来昔布4周，并在铰链式外固定支架辅助下进行功能康复。
讨论
恐怖三联征是肘关节骨折合并脱位的不稳定型损伤。手术治疗能有效地恢复充分的稳定性，早期恢复肘关节的功能。因此，大多数的恐怖三联征患者，需要通过手术治疗。然而，较少有文献提及对此类损伤的保守治疗。保守治疗成功的关键是掌握好保守治疗的适应证。
同时，不同的医院和不同的骨科医生对保守治疗的方法也不尽相同，目前还没有标准的保守治疗模式，此类损伤的术后康复的资料也较为有限。

总之，恐怖三联征保守治疗成功的关键在于掌握适应证，选择合适的患者。复位后患者需要密切的随访，在损伤后的早期观察和处理并发症、对于这部分患者，保守治疗的疗效较好，再次发生肱尺关节脱位和半脱位的可能性较小，患者容易接受，而且经济、花费相对手术治疗要少很多，不失为一种好的方法。

文章摘自《中华外科杂志》2014年12月第52卷第12期P952-954
文章作者：蒋毅 李杭 潘志军 郑强