手术技术：髋关节外科脱位后髋关节内手术入路
2015-01-11 20:10:41   来源：   作者：  评论：0 点击：

髋关节的关节囊近端附丽于髋臼缘，远端附丽于股骨颈基底，关节内结构除髋臼与股骨头之外，还包括全部股骨颈。在髋关节手术中，需要充分显露髋关节所有结构方得以观察和处理髋关节内的畸形和病变，例如：股骨头骨折、股骨髋臼撞击症( FAI)、股骨头骨骺滑脱(SCFE)、绒毛结节性滑膜炎等关节内畸形与疾病。
但是髋关节脱位后引发股骨头血运损伤和股骨头坏死很常见，是关节外科医生最担心的手术并发症。本文重点围绕髋关节外科脱位这一主题，介绍了该外科脱位技术入路的临床应用。
一、股骨头的主要血管解剖
既往股骨头主要血供被认为是来自旋股内侧动脉和旋股外侧动脉发出的，环绕在股骨头颈交界处的基底动脉环，并以此发出数条侧骨骺动脉以及圆韧带动脉，后续证实圆韧带动脉对股骨头血运供应微弱，没有临床意义。
同时发现当股骨头颈交界处从下向上切断90%，仅保留股骨头颈在上端的连续时股骨头动脉灌注良好；当股骨头颈交界处上端被切断时股骨头血运完全丧失说明股骨头颈交界上端血管对股骨头血运的重要性。
有研究发现起于股动脉的旋股内侧动脉( MFCA)于髂腰肌与耻骨肌间，经闭孔外肌与短收肌之问到达髋关节后面，其终支在股方肌深侧沿闭孔外肌下缘向外上至转子窝，最后跨过闭孔外肌腱浅面或深面直接延续为MFCA的深支。
MFCA深支通过股骨颈外上方在股骨头颈交界处进入股骨头（图1）。MFCA深支是股骨头血供的命脉，仅靠MFCA深支即可保证股骨头的血供，而如果任何原因伤及股骨头颈交界处外侧MFCA深支进入股骨头的穿支，股骨头的血供基本丧失。因此，保护好该血管进入股骨头的穿支是髋关节外科脱位技术的核心。

二、手术技术
髋关节外科脱位入路：(1)股骨头的血供主要来自MFCA深支，并从股骨头颈交界处外上方进入股骨头。(2)应用大转子截骨并向前翻转，保持大转子后方外旋肌群的完整性，使在其中穿行的MFCA得以保护。
(3)髋关节前外侧切开关节囊并脱位，避免损伤该血管进入股骨头的穿支。(4)如果需要显露股骨颈等更广泛的区域，可切除大转子基底面后上方1/3的松质骨并做骨膜下剥离，保持骨膜的完整性以保护外旋肌群在大转子后方附丽点和穿行其中的MFCA深支不受千扰，形成软组织血管瓣。
该软组织血管瓣由于从骨组织上被完整剥离出来，使穿行其中的血管既受到软组织的保护而安全无忧，又因为软组织血管瓣脱离骨性附丽而游韧有加，这样在股骨头和髋臼之间，特别是股骨颈区域可产生少11 cm的安全操作空间，提供大约360°的股骨头、颈以及完全的髋臼视野。
该手术技术被称之为“软组织血管瓣延长”技术，是髋关节外科脱位技术的扩充，也是股骨头骺滑脱复位术，股骨颈截骨术以及股骨缩头手术等关节内手术的必须掌握的关键技术。
（一）常规外科脱位技术
患者取侧卧位，选择Kocher-Langenbeck切口，切开阔筋膜。然后将大腿内旋，找到臀中肌后缘和大转子的后上方转子窝。用摆锯做一个厚度约为1.5 cm左右大转子截骨，注意保持大转子窝旁骨组织的完整性，避免损伤其下方走行的MFCA深支（图2）。将分离的大转子连同臀中肌推向髋关节前方（图3）。
从关节囊后下方向前上方剥离臀小肌，注意保护或小心切断梨状肌腱，因为其下方即有支配股骨头的MFCA深支穿行。显露关节囊的前部、上部和后上部。为了避免损伤MFCA在股骨头的穿支，需要沿着股骨颈长轴在大转子的前方纵形切开关节囊，之后呈“Z”形在关节囊在股骨颈内侧的附丽处切开并延长，在髋臼交界处转向后方切开股骨头上后方的关节囊（图4）。
切开关节囊时应注意保护切口下方的股骨头软骨和关节盂唇结构。极度屈曲外旋股骨，剪断圆韧带，股骨头即可脱出（图5）。由于圆韧带动脉并非股骨头血供的主要来源，圆韧带在股骨头的残留部应被切除而不会影响股骨头血运。
在髋臼前方和下方横韧带处放置骨撬，此时全部髋臼和股骨头颈结构完全显露清楚，能够行髋关节内病灶清除，盂唇修整以及股骨头凸轮的修整等手术操作。

为了证明股骨头的血供是否存在可以在脱位的股骨头上钻一个小孔。修整完股骨头颈交界的骨赘或凸轮后，松质骨表面的渗血，也能提示股骨头血供良好。在手术操作过程中，使用多普勒血流测量仪可以了解股骨头血液灌注的动态分布图。为防止关节软骨干燥，可以持续使用林格乳酸盐溶液冲洗关节软骨。
髋关节内手术操作完成后，牵引下肢，屈膝、内旋即可使髋关节复位。缝合关节囊不能过紧，否则会可以增加支持带血管的张力，从而导致股骨头血流灌注下降。可用2-3枚3.5或4.5 mm皮质骨螺钉固定大转子截骨块。
（二）髋关节外科脱位、软组织血管瓣延长技术
对于髋关节内的复杂操作，例如：扁平髋的缩头术、股骨头骺滑脱的复位术、股骨颈截骨术等复杂手术，上述的显露方法由于小旋转肌完全附丽于大转子的骨质上，穿行在其中的血管被骨和肌肉组织束缚，这种状态下显然给术者的操作空间有限。
解决方法是在大转子截骨后，继续在截骨面的后上1/3斜行切骨，行外旋肌在大转子后方附丽点的骨膜下剥离，保持骨膜组织和外旋肌附丽的完整性，骨膜的完整保护了穿行血管的完整，外旋肌脱离骨性附丽使其移动幅度大大增加（图6）。
由于穿行在外旋肌中的MFCA深支的松弛度明显升高，在股骨颈和周围结构的手术操作的空间增大，安全度异随之增加。

三、髋关节外科脱位的适应证
髋关节镜技术的局限性在于只能处理盂唇损伤、FAI、关节内游离体、滑膜病变等，不能在动态情况下观察股骨髋臼的撞击，而且操作技术较为复杂，神经牵拉损伤、关节软骨损伤的并发症时有报告。
外科脱位联合股骨颈软组织血管瓣延长技术可以处理SCFE、扁平髋等股骨头畸形的矫形（缩头术）、股骨颈截骨手术等复杂畸形矫形手术。未来，我们还可以通过该技术进行软骨移植等。
四、近年来髋关节外科脱位的临床应用
（一）股骨髋臼撞击症（FAI）
临床上，FAI是造成髋关节骨关节炎的重要原因。对于凸轮型撞击的患者来说，脱位后能够充分修整髋臼盂唇和切除股骨头颈处骨突，消除撞击因素，而钳型撞击征的患者可以通过切除部分骨性髋臼缘，修整并重新固定盂唇而达到治疗的目的。术中还可随时活动髋关节，观察撞击是否解除彻底。
（二）股骨头骨骺滑脱（SCFE）切开复位内固定术
青少年SCFE越来越受到小儿骨科及髋关节外科的关注，SCFE所致头颈部畸形导致FAI，可致关节软骨损伤，可过早出现骨关节炎。由于股骨头骺滑脱能够在滑脱的交界面形成骨痂而严重影响头骺的复位，因此在保证股骨头血运的情况下切除骨痂和股骨颈短缩是纠正头骺畸形，达到滑脱头骺的解剖复位的关键所在。
（三）股骨颈截骨术

股骨粗隆间和股骨粗隆下内翻、外翻或旋转截骨术是治疗股骨近端畸形的常用手术方法。但是，对于髋关节内畸形，例如股骨头骺反向滑脱等关节内畸形的患者，在股骨颈或股骨头基底做截骨会更准确和简单。在软组织血管瓣延长技术的保障下，这种手术成为可能。通过做股骨头下截骨，使外侧滑移的头骺复位，股骨头颈力线恢复正常。
对于部分股骨头坏死的患者坏死范围局限在股骨头负重区以及头的前侧，而股骨头后方的骨质正常。转子间股骨头向前旋转截骨术将正常的股骨头后侧旋转至负重区，坏死区域从负重区旋出。由于该手术截骨部位在转子问，手术中旋转并不容易。
（四）股骨头缩头术
股骨头大头畸形、扁平髋畸形等先天或继发畸形造成股骨头变大或变扁，有些股骨头呈蘑菇头样改变，伴有／不伴有髋关节的覆盖不全。即使能够纠正髋臼的覆盖不良，超大或扁平的股骨头很难被相对小的髋臼容纳，获得满意的覆盖。
基于对股骨头血供的理解，股骨头外侧半由MFCA深支支配，股骨头内侧半由MFCA内侧支提供。因此，在内外侧血管完整的条件下将股骨头劈开后再闭合到一起是安全可行的。该技术常与髋关节周围截骨术及股骨大转子下移术（又称股骨颈相对延长术）联合实施。
（五）8岁以上儿童与青少年髋脱位的切开复位关节囊成形术
8岁以上儿童与青少年髋单侧关节完全脱位患者由于手术复位的效果不佳，长期以来的治疗选择是等待未来人工关节置换术。
Ganz等通过髋关节外科脱位技术改良Colonna关节囊成形术，完全避免股骨头坏死的术后并发症，髋臼的修整使用髋臼锉，使髋臼成形更加完美，并获得了最长20余年良好的手术效果。
五、髋关节外科脱位的并发症
股骨头缺血坏死是髋关节脱位最主要的并发症，还包括大转子截骨骨折不愈合、内固定失效、异位骨化、坐骨神经损伤等术后并发症。
文章摘自《中华外科杂志》2014年12月第52卷第12期P915-918

文章作者：张洪 邹吉扬 肖凯