手术技巧：改良截骨术治疗肱骨大结节不愈合
2015-01-06 12:57:58   来源：   作者：  评论：0 点击：

肱骨大结节（GT）骨折不愈合是肱骨近端骨折中不愈合最常见的类型。与其他肱骨近端骨折不愈合不同，多数有症状的GT不愈合只能通过手术重建方式达到减轻症状及改善功能。较少的文献报道了手术具体方法及术后结果，常见的并发症包括骨质溶解、畸形愈合、不愈合。
日本学者Kiyohisa Ogawa介绍一种在新的改良截骨术（Craig截骨术基础上改良）治疗有症状的GT不愈合，现将方法编译如下：
手术适应证：
主要因GT不愈合出现疼痛、活动受限，严重影响患者日常生活；急性保守治疗5月以上，慢性保守治疗2月以上，均无效者。
操作技巧：
第1步：全麻、仰卧位，可术中透视；肩峰前外侧角下2 cm，沿皮纹纵行切开4-5 cm，沿三角肌肌纤维劈开5 cm，喙肩韧带前缘沿劈开肌纤维方向T型切开关节囊。
第2步：保留附着于GT上的肩袖，沿着GT骨块前缘顺肩袖切开3-4 cm，通常对应的是冈上肌腱前缘，再沿骨块后缘切开肩袖，延伸至肌腱结合部；用电刀在骨膜上画个梯形标记线，末端比近端窄，标记线位于肱二头肌结间沟后侧（如图1）。切口大小依据CT骨块大小，需保证肩袖血运、关节囊附着于骨块上。

图1 截骨图示
第3步：用骨刀沿上述标记线截骨，骨块厚度5-6 mm，用骨膜剥离子从前侧肩袖切口插入，小心分离骨块，注意避免损伤关节面软骨（如图2），不建议用骨刀，容易损伤软骨。

图2 分离截骨块
第4步：大号缝线缝于截骨块肩袖上，通过缝线牵拉截骨块，勿用器械钳夹截骨块，以免损伤截骨块（如图3）。如果复位困难，可松解紧缩的关节囊，也可向下牵拉缝线5分钟以松弛挛缩肌筋膜。

图3 牵拉截骨块
第5步：刮匙刮除截骨块远端下方干骺端，形成空腔。用粗的不可吸收编制聚酯线8股全层缝合于截骨块肩袖上；如果截骨块上附着主要是冈上肌腱，缝线定位应允许纵向牵拉固定截骨块；如果截骨块有冈上肌腱和冈下肌腱，2处缝线定位牵拉后与肌腱张力方向相反。
在截骨块远端以远1-1.5cm干骺端，单独冈上肌腱时打2孔，反之打3孔，第3孔必需高于其他2孔、位于结节沟外侧壁。引导缝线自孔内出骨皮质（如图4）。

图4 下沉截骨块
第6步：复位截骨块，使远端位于髓腔内，透视见：GT顶点位于解剖位置以下≤5 mm或肱骨头顶点一下1cm，打紧缝线，（如图5）间断缝合切开的肩袖，被动活动肩关节若GT撞击喙肩弓，行肩峰下减压；修复关节囊，常规关闭切口。

图5 复位、打结
术后康复：
术后4天开始肩关节被动活动，术后5周在疼痛耐受下恢复日常活动，关节活动度与力量练习同时进行。
作者用改方法治疗10例有症状GT不愈合者，8例完成了Constant评分，平均随访42+25，与健侧相比平均constant评分比达94%+ 66%（具体情况见表1），其中1例是首次术后7周张力带缝线断裂，骨块再移位，后行改良截骨术手术（如图6）。
表1：8例患者相关情况及随访结果

图6：A术前三维重建 B第一次术后7周，骨块再移位三维重建 C改良截骨术术后1年X线
大结节骨折不愈合会造成肩袖解剖移位，肌腱长度缩短，肩峰下撞击、外展、上举受限，疼痛等问题，但其手术指证仍存在争议。一些学者认为保守治疗无效症状严重、活动受限明显可手术治疗，另一些学者认为移位超过5mm可手术治疗，作者认为应更多注重症状与活动受限选择手术治疗。
通过与其他手术方法对比，作者认为该改良截骨术优势有截骨时骨块更大，同时下沉骨块使得肩峰下间隙更大，骨块嵌入髓腔内与正常干骺短接触愈合更理想。
作者提到类及大结节的肱骨近端嵌插外翻骨折，更容易出现肩峰下撞击，如图7图解所示，通过该方法下沉大结节至髓腔内可以增加肱骨近端横径，可纠正嵌插外翻骨折。

图7 肱骨嵌插外翻骨折后 大结节向上向外移位，肱骨头中心到大结节最远点距离增大（d，〉d）