手法复位儿童桡骨头半脱位【附教学视频】
2014-12-22 14:36:50   来源：   作者：  评论：0 点击：

概述
牵拉肘，也被称作环状韧带移位或桡骨头半脱位，是儿童常见的骨科损伤。在美国，未成年人急诊就诊中牵拉肘的发生率大约在2.7/1000.相关报道的中位年龄为2岁。
牵拉肘特别常见于婴幼儿和青少年，因为幼儿的桡骨头还未发育像成人那样的圆球状桡骨头，所以很容易移位。复位牵拉肘是相对安全的操作，完全可以在门诊进行。
解剖
环状韧带包绕桡骨颈使其紧邻尺骨，从而维持桡骨与毗邻尺骨以及肱骨远端肱骨小头的相对位置，同时可以完成180°旋转。如下图。

图-1 环状韧带。环状韧带包绕桡骨颈，并维持桡骨紧邻尺骨。
在强大的纵向（轴向）牵拉下，比如提拉幼儿手臂或用手臂引体向上时，桡骨头会被牵拉至环状韧带下方。在肱桡关节水平，（环状）韧带将被嵌压在桡骨头周围。

图-2 嵌压的环状韧带。轴向牵拉时，桡骨头包埋在环状韧带下。
指征
首先，明确孩子的病史及体检与诊断一致。孩子的病史中可能有过被牵拉的情况；然而，其它的损失机制也有描述过。体格检查会发现假性神经麻痹，而孩子为了减少不适会自主保持上肢制动。
活动时疼痛，旋前或旋后较屈伸更易产生。多数情况下触诊肘关节外侧可及虚空感，即使未及虚空感也不能排除该诊断。受伤的孩童将被迫保持肘关节轻微屈曲位并维持手掌旋后位。
更进一步的检查则会发现肘关节外形正常，无突出，无挫伤或明显的畸形。牵拉肘的影像学检查几乎都是正常的，所以只有在诊断不明确时才考虑进行影像学检查。
然而，在放置体位来进行影像学检查时，往往对复位移位有帮助。
禁忌征
复位的禁忌征很少且容易鉴别。如果孩子的病史或体格检查与骨折吻合，比如畸形，肿胀或肘关节挫伤或有高处摔落手臂着地的外伤史，则应行影像学检查来判断是否骨折。
如果影像学检查未发现骨折或突出，则可以考虑手法复位。但是，如果合并其它任何疾病，比如感染，则不能予以复位而应立即评估造成疾病的原因同时立即予以适当的治疗。

准备
复位肘关节无需准备任何设备。临床医生彻底洗手应该是标准注意事项的一部分。
操作

操作前告知家长或监护人，操作过程中可能会造成一些不适。桡骨头复位至正常位置后孩子可能会哭或喊叫一会。二种手法可以用来纠正牵拉肘。旋后法早已被用作为经典的牵拉肘复位手法；然而，一些研究比较了旋后手法与过度旋前手法发现过度旋前法效果更好。
在一项研究中，随机予以过度旋前手法首次复位成功的比例是95%，而旋后手法则为77%。
旋后手法
采用旋后手法时，让孩子坐在家长或监护人的大腿上面对着操作者。扣住患肢的手和肘。
操作者的手指或大拇指应压在桡骨头上。无论是操作者的手指或大拇指位置或患肢的初始位置对于复位成功都至关重要。

图-3旋后手法的姿势。
旋前屈曲前臂直到感觉环状韧带移回至正常位置。环状韧带复位时操作者可以感觉或听到轻微的咔哒声。

图-4旋后法中屈曲旋后患者的手和手臂。
如果复位成功，孩子便会不痛并能在5-30分钟内自如活动，包括碰触高过头顶的物体。
过度旋前法
复位肘关节可以首选过度旋前法或在旋后手法未能复位时再选择过度旋前手法。让孩子坐在家长或监护人的大腿上，面对着操作者。
握住患肢像握手那样。用另一只手拖住患者的肘部。

图-5过度旋前手法中握住患者的手。
旋前患者手腕。韧带复位时可以感觉或听到轻微的咔哒声。

图-6复位牵拉肘时将患者腕关节过度旋前。
如果复位成功，孩子便会不痛并能在5-30分钟内自如活动，包括碰触高过头顶的物体。
处理难题
大多数的牵拉肘都能一次复位成功。如果初次复位失败，可以再次尝试复位或换一种复位手法。如果尝试3-4次后仍无法复位肘关节，则应再次仔细检查从肩膀至手指并予以行影像学检查来排除骨折。
然而，当造成损伤或移位的原因是摔落，或损伤的周围环境不清楚或者是因为孩子不配合而无法进行彻底的体格检查时，在尝试进行第三或第四次复位前为谨慎起见应进行影像学检查。
影像学检查后，用夹板固定肘关节在大约90°的位置（即使孩子开始的手臂是过伸位的），然后将孩子转诊至骨科医生。对于多数此类情况，受伤的肘关节会在制动期间自发复位。
操作后护理
牵拉肘成功复位后，很少需要护理。孩子可以很快恢复正常活动。然而，应告知家长或监护人脱位可能会再发，而临床医生应解释如何来降低半脱位的发生。
比如，告知监护人避免牵拉孩子的手臂以及避免用手臂引体向上或摆荡。临床医生也可以考虑提供给患者家属一些在家手法复位牵拉肘的手法指导，尤其是那些反复发生牵拉肘的孩子。
牵拉肘在幼儿很常见。复位牵拉肘是相对简单无创的过程，完全可以在门诊进行并能很快复位。一些研究显示旋前手法较旋后手法复位效率更好，且疼痛更少。临床医生应该能很好的处理这一常见儿科损伤。
教学视频如下：

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