手术技巧：浓缩骨髓注射治疗股骨头缺血坏死
2014-12-22 14:36:38   来源：   作者：  评论：0 点击：

股骨头缺血性坏死通常好发于40岁以下患者，接受全髋关节置换的患者中有12%是由于股骨头缺血性坏死。皮质类固醇、吸烟饮酒以及血红蛋白性疾病是股骨头坏死的危险因素。对于早期的股骨头坏死，其治疗方法包括卧床休息、髓芯减压、游离血管腓骨移植等，但是手术的效果与患者的症状、坏死病灶大小及位置密切相关。
美国波士顿大学医学中心的Cory Edgar医生在2014年的Techniques in Orthopaedics杂志上介绍了他们钻孔注入浓缩骨髓治疗股骨头坏死的方法。该方法最早源于Gangji和Hernigou的研究，Cory等人做了改进，首先在髂嵴处通过经皮穿刺抽吸骨髓，通过离心浓缩提高骨髓浓度，然后注入髓芯减压后的股骨头。现编译如下。
一、患者体位和准备。
仰卧于可透视的手术床，在手术同侧的臀下垫高骨盆使髂前上棘、髂骨与创面垂直（图1）。消毒范围类似髋关节置换，但是上方和内侧的范围要包括髂骨翼上方1cm和肚脐内侧。C臂X光机放于对侧进行透视。至少在术前一天制备稀释的肝素溶液，并在离心机上进行测试以防止凝结。

图1 A术中垫高同侧骨盆使髂骨与地面垂直，消毒范围与关节置换相同，内侧要延伸至肚脐水平。 B 在该照片中，手术医生的左手食指定位在髂前上棘，而右手食指位于髂嵴后方4cm，这是最容易穿刺抽取骨髓的部位。
二、骨髓穿刺收集
在髂前上棘后方4cm处做3mm的切口，钝性剥离至髂骨估摸，置入锋利的空心套管和Jamshidi针，Jamshidi针具有远端开口和侧方开口，可以180°收集骨髓（见图2）。通过闭孔斜位透视确保套管位于髂骨皮质之间（图3）。使用带稀释肝素的30ml注射器进行抽吸骨髓，每次抽取5ml，然后将针旋转90°再次抽取5ml骨髓（图4）。将Jamshidi针回抽1cm后安装上述方法再次进行抽吸，但是在避免在靠近体表的1cm部位进行抽吸以减少抽取外周血导致骨髓稀释。根据需要在不同位置采集骨髓，但是进针点的位置要在1cm以上以避免对同一部位抽取骨髓。将采集的120ml骨髓进行混合和离心浓缩（图5）。

图2 空心Jamshidi骨髓收集套针，具有1个中心孔和5个侧孔，可以180°的进行吸入采集骨髓

图3 在透视引导下置入套管，以确认套管位于髂骨内外侧骨皮质之间并达到最大的采集深度

图4 最大程度的采集骨髓。抽取5ml骨髓后，然后将套针旋转90°，回抽1cm。每次插入套针后反复进行上述操作。根据需要可以反复插入套针直至取得120ml的骨髓。套针穿刺点之间的距离应超过1cm以避免对同一部位进行骨髓采集。

图5 将骨髓穿刺液进行混合，共收集120ml的骨髓注入含有稀释肝素的溶液袋。通过过滤器抽取骨髓，并注入髓芯减压后的股骨头。
三、股骨头钻孔
透视下进行股骨头钻孔，根据术前MRI影像对股骨头坏死区域进行定位（图6），在大腿外侧小转子下发做长约1cm的切口，通过前后位和蛙式位透视穿针，导针的位置应距离软骨下骨1至2mm避免穿破关节软骨。然后用直径6.3mm的空心钻顺导针进行钻孔（图7），在透视下操作，要保证钻头到达软骨下骨区域，但仍应避免导针进入关节（图8）。
当钻头的位置位置合适后，保留导针去除钻头，清除钻头内的骨碎片然后重新插入钻头，去除导针。钻头带有链接装置可以直接连接注射器（图9）。然后通过钻头注入1至2ml的水溶性造影剂，可以观察到造影剂在股骨头局部通过血管进行扩散（图10）。

图6 ARCO分级II级股骨头缺血性坏死的术前MRI影像。在冠状位和矢状位对病灶进行定位以引导导针位置。

图7 改进的6.3mm直径的空心钻，侧方90°位置具有螺旋槽

图8 沿带螺纹的导针对股骨头坏死区域钻孔

图9 改良的6.3mm空心钻具有快速连接装置和Luer连接装置 A用于与钻头连接的快速连接装置 B通过Luer连接装置可以将注射器与钻头连接

图10 A 确认钻头位置后，通过空心钻向髓腔内注射造影剂，造影剂一般位于股骨头血管和坏死区域里面 B 注入浓缩的骨髓填塞坏死性病灶区域
四、注射浓缩骨髓
将离心和浓缩后的骨髓通过无菌的方式转移至无菌手术台（图11）。120ml的骨髓液被浓缩成20ml。通过钻头向股骨头内缓慢注入浓缩骨髓以促进骨髓细胞与骨质之间的接触。当注射完成后去除钻头，使用可吸收线皮内缝合，不留置引流液不缝合筋膜。

图11 将收集的无菌浓缩骨髓通过无菌连接器和注射器转移至无菌手术区域
五、术后康复与锻炼
由物理治疗师给与指导进行保护下的负重练习直至疼痛允许下的完全负重。在术后6个月内由于要避免关节负荷过大而要限制跑、跳、接触性运动等活动。
作者使用该方法治疗了一部分股骨头缺血性坏死患者，大部分的患者取得了疼痛缓解避免股骨头塌陷的疗效，该临床研究仍在继续尚未得到最终结果。作者认为浓缩骨髓中的间充质干细胞对于股骨头缺血性坏死病灶的再生非常重要，造血细胞在内的各种干细胞有利于骨与血管的形成。