风湿病中的继发骨质疏松
2011-12-24 08:18:39 来源：37度医学网作者：评论：0 点击：

或应据激素用量分层判定GIOP患者骨折风险

2010年，ACR发表了最新的糖皮质激素诱导的骨质疏松症（GIOP）防治共识。在总结近10年骨质疏松领域最新进展的基础上，该共识提出骨密度不能很客观地反映服用激素患者的骨折风险，并建议用骨质疏松性骨折危险计算法（FRAX）代替骨密度用于预测患者未来10年的骨折发生风险。

在该共识发表后的1年来，不少学者对FRAX的准确性提出质疑，其原因在于该算法中仅涉及到是否使用了糖皮质激素，并未对激素用量进行分组分析。香港学者以65例（92%为女性）长期服用激素的系统性红斑狼疮（SLE）患者为研究对象，进行了超过10年的随访观察性研究。截至2008年，13例（20%）患者发生骨折（11例为椎体骨折），其中6例（9%）为有症状的骨折。若按FRAX评价，则该组患者的10年平均骨折发生风险应该为2.0%～2.1%，显著低于患者的实际骨折发生率。因此，有理由对FRAX的准确性提出质疑。

再结合今年7月发表于《临床密度测量杂志》（J Clin Densitom）上的一篇关于FRAX、激素用量及骨折相关性的文章，或可得出骨折风险与激素用量呈正相关的结论。当患者的平均激素用量为 2.5～7.5 mg/d时，应用FRAX得出患者未来10年骨折风险是准确的；但若平均激素用量超过7.5 mg/d，则骨折的发生风险会被低估，相反，若平均激素用量少于2.5 mg/d，则骨折的发生风险被高估。但上述结论是否正确还有待进一步临床试验证实。

维生素D缺乏或增加多种风湿病发生风险

类风湿关节炎（RA）患者维生素D缺乏可能影响Th17的反应，导致微血管功能障碍。这提示，对于RA患者，维持正常的血清维生素D水平可能有助于保护人体免受IL17介导的炎症反应，对血管损伤有保护作用。

SLE患者存在普遍的血清25羟维生素D降低；补充维生素D能增加患者的调节性T（Treg）细胞、减少Th17细胞、降低Th1细胞和记忆B细胞活性，从而调节狼疮患者Treg-Th17细胞平衡；FokI基因多态性对狼疮患者血清25羟维生素D水平有显著影响，该基因可能参与了维生素D受体的功能性活动。

此外，原发性抗磷脂综合征患者的维生素D水平低于健康对照，其中伴有血栓表现患者的维生素D水平降低尤为显著。在干燥综合征患者中，维生素D水平低下与周围神经系统受累和淋巴瘤相关。

综上所述，维生素D与自身免疫病密切相关，维生素D缺乏或其活性的变化可能直接导致患者免疫功能的异常，但具体机制有待进一步研究。
作者：北京大学人民医院风湿免疫科 张学武

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