内镜经十二指肠乳头胆囊支架置入利于晚期肝病
2014-12-22 14:05:26   来源：   作者：  评论：0 点击：

胆石症在肝硬化患者中是高发的，这与多种导致结石形成的机制有关，包括肝脏受损胆盐运输不畅，雌激素升高引起的胆囊运动功能障碍，高胆红素血症导致的黑色素结石形成，并随着肝病的加重胆石症的发病率也随之增长。
无论是胆囊切除术或腹腔镜下胆囊切除术，还是经皮穿刺放置造瘘管引流胆汁或者内镜下乳头括约肌切开术，都面临着并发症的高发生率或者疗效有限的问题。最近，内镜下经十二指肠乳头胆囊支架(TGS)置入术，这种微创的治疗方式已经用于肝硬化和其他无法手术患者针对胆系疾病的治疗措施。
为了确定终末期肝病无法手术患者TGS治疗的技术成功率和并发症风险，美国密歇根大学的Fontana博士等进行了一项研究，提示肝硬化失代偿期患者合并胆系疾病时可以选择TGS置入术这种安全有效的治疗方案，文章发表在最近的J Clin Gastroenterol上。
这是一项单中心研究，数据来源于一个肝移植中心，涉及34例肝硬化失代偿期合并有症状胆系疾病患者，对这些患者实施了TGS置入术，观察随访时间为2005年6月至2011年6月。临床成功定义为无上腹痛，无恶心、呕吐，无胆系感染。详细记录每例患者术后并发症情况，术后1个月及之后多次进行MELD评分分析。
数据显示，患者中位年龄为52岁，56%的患者需要住院治疗，48%的患者在肝移植等候名单中，终末期肝病(MELD)评分中位值为15(6至40)，88%患者Child-Turcotte-Pugh(CTP)评级为B级或者C级。胆系疾病症状表现为，41%反复胆绞痛，21%胆源性胰腺炎，21%急性胆囊炎。
其中94%患者成功置入一个双尾胆囊支架，所需支架长度由内镜操作者判断，保证一端在胆囊腔，一端在十二指肠内，术中或临床确诊27例为胆石症，6例为无结石胆囊炎，1例胆囊及胆管未见异常。术后1个月，82%的患者临床症状明显改善，MELD评分的22例中14例(64%)与术前相比病情平稳或者好转(图1)。

图1.术前与TGS术后1个月MELD评分比较，(A)肝移植等候名单11例患者MELD评分比较，(B)肝移植名单外的11例肝硬化失代偿期患者MELD评分比较。
长期随访结果显示，TGS置入术后肝移植等候名单中患者移植生存率为53%(有5例接受了肝移植手术)，平均随访时间352天，未行肝移植的肝硬化失代偿期患者生存率为44%，平均随访1.5年。
患者整体生存率第一年为76%，第二年为58%，平均生存时间为8.7个月。竞争风险分析显示，移植等候名单患者与名单外失代偿期患者生存率无显著差异(图2)。

图2.移植等候名单患者与名单外未行肝移植肝硬化失代偿期患者生存率无显著差异(P=0.29)。
术后短期并发症有，5例胰腺炎、3例胆管炎以及1例胆囊管穿孔。晚期并发症出现率较低，有2例患者在TGS置入术后2年，因外源性十二指肠溃疡出血症状迫使移除支架。有44%患者支架保留原位超过1年时间。
结果显示TGS置入术技术成功率94%，临床成功率82%，虽然几乎90%的患者CTP分级为B级或者C级，短期并发症比例较低所以并没有导致术后患者肝病情况的恶化。研究人员建议肝硬化失代偿期患者合并胆系疾病时可以选择TGS置入术这种安全有效的治疗方案。
同时，认为TGS可能对于失代偿期肝硬化患者是一种长期有效的管理办法，用于对症胆囊疾病或者胆囊切除术前准备，对于肝移植等候患者TGS置入似乎是安全有效的桥梁，还需要进一步研究证实。