日本透析：影响透析生命预后的三大因素
2021-04-07 18:37:31   来源：   作者：  评论：0 点击：

关键字： 日本 | 透析
透析疗法和患者的生命预后有着直接的关系，DOPPS对欧美和日本等20多个国家的相关信息开展了研究，在实际情况的数据积累研究中，提到透析疗法、生命预后与透析疗法中的各种因素，例如：透析效率、透析时间和血液流量、Kt/V等，临床检查数据显示钙、磷、PTH(副甲状腺荷尔蒙)、血红蛋白值等与生命预后有直接关系。
本文从透析疗法所需的时间、标准化尿素清除(Kt/V)透析及血液流量和透析器与患者的生命预后间的关系这几个方面予以介绍。
透析时间
我们的肾脏24小时、365天每时每刻都在持续地工作，把体内积存的废物通过尿液排出体外。
但是，对于丧失肾脏功能的患者来说，需要进行血液透析，通过透析器来清除血液中的废物。
一般情况下，血液透析一次进行4-5小时，每周进行3次。也就是说，正常的肾脏一周工作24小时×7天=168小时/周，而血液透析工作4～5小时×3次=12～15小时/周。虽然，12～15小时/周的透析时间与正常人肾脏工作时间相比，仅为7%-8%。但是患者通过维持性透析，能保证最低限度的普通社会生活。如果不能保证12～15小时/周的透析时间，患者就会出现各种各样的尿毒症症状，普通的社会生活就会受到损害，会直接影响患者的预后。
日本为了提高患者的生命预后，医疗保险制度施行每月14次(每周3次×4周+2次)的血液透析。
根据这些结果，日本透析医学会的《维持透析指南：血液透析处方》推荐：透析时间每次需在4小时以上。指南中，要求透析疗法需每周3次、1次4～5小时。一般透析条件下，以平均1次4小时的透析为基准的话，较此基准透析时间越少死亡风险越高，反之越长风险越低。
日本一些透析中心也曾作了相关的研究，少于4小时的患者的死亡风险提高了1.3~1.5倍，研究结果与DOPPS的结果基本相同。
各种研究数据显示：在Kt/V值相等的患者中，每周总透析时间短的患者的死亡率要高于总透析时间长的患者。这是因为长时间的透析可清除更多的磷，使透析间期的容量波动得更小、血压控制得更好，从而使透析中不良事件的发生率降低，心血管事件发生减少。
无残余肾功能的患者，每周至少接受3次(每次4h)标准透析;对于患有严重心血管合并症且全身状况较差者，可适当延长每次透析的时间或增加透析频率。
日常透析患者中，会有各种各样的理由，而未能保证4小时的透析时间。但考虑到维持透析患者的生命预后质量，仍需保证每次不少于4小时的透析时间。
Kt/V(尿素清除指数)
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所谓适宜透析
透析疗法从1960年左右就开始作为慢性肾功能衰竭的治疗法得以发展，至今已由最初的只是为了维持患者的生命，发展到以提高QOL(生活质量：Quality of Life)、防止并发症、长期改善预后为目标的时代。
为了实现这一目标，必须要实现适宜透析。在没有药物等的帮助下，只有透析才能实现最适宜透析的要素，除涉及到以上所说的透析时间，还有血液流量、透析器种类和透析器膜面积的大小、尿素通过透析清除量的指标(Kt/V)等。通过对这些要素的调整进行适宜的透析，可以达到充分透析的效果。
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Kt/V(尿素清除指数)
尿素是蛋白质被分解后的最终代谢产物，分子量很小为60道尔顿(Dalton)，可自由通过细胞膜，在体液中均匀分布。因此，被作为透析效率的指标。
Kt/V是通过一次透析前后的血液中尿素氮(BUN)和透析时间、除水量、透析后体重等复杂的对数计算公式计算出来的。Kt/V是目前公认的尿素清除效率模型，Kt代表透析器对尿素的清除率。尿素的清除效率与长期预后密切相关。
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Kt/V和预后
日本透析医学会的指南，推荐Kt/V作为透析效率的指标。以不低于1.2，作为目标，希望能达到1.4以上。
日本透析医学会的统计调查报告显示：如果Kt/V从1.2上升到1.8以上，死亡风险就会降低。但是，每次透析时间不足4小时的话，即使增加Kt/V也不会降低死亡风险，相反，死亡风险会上升。所以，必须在保证透析时间4小时以上的同时，提高Kt/V才能改善生命预后。
另外，在DOPPS中也显示了Kt/V与死亡风险的关系，与其他因素有着独立的关系。每增加0.1 Kt/V死亡风险就会下降2%。并且，透析时间越长，Kt/V越高死亡风险越低。Kt/V与透析时间的相互作用会降低死亡风险。
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如何提高Kt/V?
日本的一些医院每月都会计算Kt/V。上文提到Kt/V的最低目标需达到1.2-1.4以上。如果Kt/V在1.2以下怎么办?
首先，考虑是否需要延长透析时间。其次考虑透析的血液流量和透析器。
血液流量(Qb)和预后
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血液流量
患者开始HD的时候，为了将血液通过透析器回到体内，需将2根针插入内瘘血管，并连接到血液回路上。接着通过血泵运转，从动脉一侧的针引出血液，再通过透析器，血液从静脉一侧的针回到体内。
这时，根据血泵的旋转速度来调节血液回路～透析器中流速(血液流量Qb)。血泵的速度越高，用透析器净化的血液量越多，透析效率就越高。也就是说，根据Qb，决定一次HD(约4小时)的血液净化量。
实际的HD怎么样?在导入HD的初期，为了防止失衡综合症，Qb以100ml/分钟的缓慢速度导入，但是稳定的维持透析一般是150-250ml/分钟。血液透析通过增加Qb，可以增加透析量，以提高Kt/V。
日本透析医学会的统计调查显示，以Qb200～220ml/分为基准，Qb低于此基准死亡风险会增高，反之，死亡风险低。
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透析器的大小(膜面积)和预后
可以说透析器的大小(膜面积)也是HD的主体。血液通过透析器时，血液接触的透析膜的面积称之为膜面积。这个膜面积越大，通过的血液的净化量就越增大。因此，简言之：膜面积越大，透析效率(Kt/V)越高。
日本透析医学会的统计显示膜面积以1.4～1.6㎡为基准，小于此基准的膜面积死亡风险会增加，但1.4以上死亡风险没有变化。
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血液流量和膜面积的界限
血液流量和膜面积是根据患者的全身状态、体格、血压状态等具体情况决定的。特别是心脏功能不好的人、血压低的人、透析中血压容易下降的人，需要降低血液流量，使用膜面积相对小的透析器，以减轻心脏负担和减少对血压的影响。这种时候为了提高透析效率，只能考虑延长透析时间。
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高性能血液净化器和预后
目前，临床上使用的血液净化器种类繁多，国内就有200多种不同规格的血液净化器在透析设施中使用。
相关报告中提及了使用大面积，高性能膜，患者的生命预后更为良好，一些医院也在使用大面积血液净化器。但值得注意的是血液净化器规格种类的不同，性能也不同，患者的病情、体征、感受都不尽相同。所以，并非所有的患者都适用大面积，高性能血液净化器。特别是高性能血液净化器在除去尿毒素的同时，也不可避免的流失过多的白蛋白等营养素，因此营养不良、食量(特别是蛋白质摄取量)少体质较差的患者选用高性能血液净化器需特别注意。
透析疗法关键要实现最适宜的透析，舒适透析，实现良好的预后。透析中心在使用各种透析器时，需要根据每一位患者的具体情况做好评估，及时调整使用最为适宜的透析器，以提高患者的舒适度，改善预后。
小结
有关透析疗法(透析条件)和预后与透析时间、透析效率(Kt/V)，血液流量和透析器的膜面积等直接相关。
透析时间保证在4小时以上，Kt/V达到1.4以上，以及根据患者的具体情况选择使用适宜的透析器，可以期待预后的改善。而对于心功能、低血压，透析过程容易掉血压等原因不能增加血液流量和加大膜面积的患者，有必要考虑将延长透析时间从4小时增加到5小时或增加透析次数。
总之，为了提高透析患者的QOL，舒适的透析生活，患者和医护人员都需共同协力实现“最适宜的透析”。
参考文献：
1.横浜第一病院 院長大山邦雄「透析療法と予後」
2.腎臓内科 クリニック世田谷　院長菅沼信也「～当院では良好な生命予後(長生き)をもたらす可能性の高い膜材質の血液浄化器を積極的に用いております～」等